Сколько болит голова после пункции

Постпункционная головная боль (ПГБ) — наиболее распространенное осложнение после спинальной и эпидуральной анестезии. Она возникает в течение пяти дней после процедуры, проявляется с разной интенсивностью при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.

Причины постпункционной головной боли

В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке, через которое впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции может вытекать спинномозговая жидкость (ликвор), что приводит к снижению внутримозгового давления и вызывает болезненные ощущения. Это состояние называется ликворной гипотензией.

Головная боль после люмбальной пункции возникает из-за потери ликвора и расширения сосудов, что происходит рефлекторно. Также причиной постпункционного осложнения может быть натяжение внутричерепных структур из-за проседания мозга.

Частота возникновения болей после пункции

В конце 19 века, когда впервые применили спинномозговую анестезию, частота возникновения осложнений превышала 60%. Это было связано с использованием несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокола. Со временем частота головной боли после спинальной анестезии снизилась, и сегодня этот побочный эффект возникает в 1 случае из 100.

Боль после спинальной анестезии может быть осложнением непреднамеренного прокола твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление наблюдается в 3% случаев.

Факторы риска возникновения болей в голове после пункции

Риск постпункционной головной боли зависит от нескольких факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие — с профессиональной некомпетентностью врача или использованием некачественного инструмента.

Факторы риска, зависящие от здоровья пациента

Индивидуальные особенности организма пациента могут вызвать постпункционные осложнения. Врач учитывает:

• возраст;
• пол;
• массу тела;
• наличие головной боли в анамнезе;
• положение пациентки во время пункции.

Факторы риска, зависящие от врача и иглы

Возникновение постпункционной головной боли после анестезии связано с особенностями процедуры и используемыми инструментами, включая калибр иглы и тип ее кончика.

Факторы, зависящие от врача, включают:

• выбранный доступ для пункции,
• ориентацию среза иглы,
• использование инструментов с мандреном, которые менее инвазивны,
• избегание повторных анестезирующих процедур.

Диаметр иглы

Диаметр иглы, используемой для прокалывания, напрямую влияет на вероятность возникновения цефалгии. Чем больше диаметр, тем выше риск головной боли после пункции.

На появление побочных эффектов также влияют другие факторы:

• качество пункционных игл;
• конструкция иглы;
• технические сложности во время спинномозговой пункции;
• положение среза иглы во время процедуры;
• состав вводимого субарахноидально раствора;
• метод извлечения иглы;
• доступ, через который выполняется пункция.

Клиническая картина

Головная боль возникает на 1-2 сутки после анестезии. Она может быть давящей или пульсирующей и имеет симметричную локализацию. Боль усиливается при движениях головой или в вертикальном положении. Продолжительность составляет от 2 до 14 дней и может сопровождаться дополнительными симптомами.

Внутричерепная субдуральная гематома

Этот симптом возникает из-за разрыва «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Боль имеет очаговый характер и не зависит от положения тела. У пациента снижается уровень сознания, возникают рвота и судороги.

Гематома чаще образуется с левой стороны в области темени, лба или затылка, реже — в межполушарном пространстве. Необходимо оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния пациента.

Интрацеребральное кровоизлияние

Резкое повышение давления при гипотонии во время спинальной анестезии может привести к внутреннему кровоизлиянию в головном мозге. Аномальное строение сосудов мозговых полушарий увеличивает риск кровотечения.

Нарушения слуха

Появление звона, жужжания и гудения в ушах, а также снижение остроты слуха – это обратимые нарушения, которые проходят после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться нарушением функции вестибулярного аппарата.

Нарушения зрения

Диплопия, или двоение в глазах, возникает из-за нарушения функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов приводит к различным формам косоглазия, что искажает изображение и вызывает эстетический дискомфорт у пациента.

Дифференциальная диагностика

Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обращает внимание в первую очередь.

Врач диагностирует изменение характера и интенсивности боли при смене положения тела пациента. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек ощущает облегчение.

Перед постановкой диагноза необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.

Лечение постпункционной головной боли

В лечении постпункционной головной боли необходимо решить две задачи: увеличить выработку ликвора и уменьшить его утечку через оставшееся отверстие в мозговой оболочке. Для этого применяются различные методы терапии. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента и клинической картины.

Алгоритм лечения

Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятных симптомов. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим.

Назначается инфузионное лечение, при котором лекарства вводятся внутривенно. Лечебный эффект обеспечивают анальгетики и препараты на основе кофеина.

Если состояние пациента не улучшается, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью.

Медикаментозное лечение

При отсутствии противопоказаний и средней тяжести болезни применяется медикаментозная терапия. Она включает введение лекарственных растворов инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина помогает избавиться от симптомов в 85% случаев.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

Когда консервативное лечение не приносит результатов, используется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне среза вводится до 20 мл аутокрови. Это закрывает дефект в оболочке и предотвращает утечку ликвора. Увеличение давления в эпидуральном пространстве устраняет болевые симптомы. Со временем аутокровь рассасывается.

Спонтанное разрешение болевого синдрома

Полное избавление от цефалгии после пункции возможно через месяц. Часто головная боль проходит самостоятельно в течение недели. Важно выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.

В просвете позвоночного столба расположен спинной мозг. Головная боль, связанная с истечением спинномозговой жидкости, возникает у 40% людей после люмбальной пункции или эпидуральной анестезии. Во время этих процедур мембраны, окружающие спинной мозг, прокалываются, и если спинномозговая жидкость вытекает, может возникнуть головная боль. В большинстве случаев она проходит без лечения. Если боль продолжается более 24 часов, можно попробовать купировать ее в домашних условиях или обратиться к врачу.

1. Примите кофеин. Кофеин сужает кровеносные сосуды в голове, что может уменьшить боль. Рекомендуемая доза — 500 мг один-два раза в день. Один кофе содержит 50-100 мг кофеина, поэтому для достижения эффекта нужно выпить 5-8 чашек в день.

2. Примите простые болеутоляющие. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) обеспечивают временное облегчение боли. Принимайте 500 мг ацетаминофена или 400 мг ибупрофена 2-3 раза в день после еды. Перед длительным приемом проконсультируйтесь с врачом.

3. Пейте много жидкости. Увеличение потребления воды (не менее 3 литров в день) поможет повысить объем крови и давление в спинном мозге, что может уменьшить головную боль.

4. Выключите или приглушите свет. Яркий свет может усилить головную боль, поэтому лучше находиться в темноте или при приглушенном свете.

5. Используйте отвлекающие техники. Сконцентрируйтесь на приятных мыслях или занятиях, таких как просмотр телевизора или прослушивание музыки, чтобы отвлечься от боли.

6. Прилягте. Лежа на боку, вы можете увеличить давление в спинном мозге и уменьшить головную боль.

7. Лягте на живот. Это может помочь увеличить внутрибрюшное давление и облегчить боль.

8. Носите бандаж-набрюшник. Он повышает внутрибрюшное давление, что может помочь уменьшить головную боль.

9. Примите противорвотное средство. Если головная боль сопровождается тошнотой, примите антирвотные препараты, такие как прометазин.

1. Эпидуральная кровяная пломба. Если головная боль не проходит более 24 часов, можно сделать эпидуральную кровяную пломбу. Введение небольшого количества вашей крови на место прокола восстанавливает давление в спинномозговых тканях и облегчает симптомы.

2. Эпидуральный укол физраствора. Вместо крови можно ввести физраствор, который также помогает восстановить давление, но менее эффективно.

3. Хирургическое вмешательство. Если другие методы не помогают, может потребоваться операция для исправления места прокола.

4. Используйте подходящую иглу. При проведении пункции или анестезии важно использовать иглу меньшего диаметра (24-27), чтобы снизить риск истечения спинномозговой жидкости.

5. Правильное направление иглы. Наклонный срез иглы должен быть направлен вертикально и параллельно волокнам, чтобы избежать повреждения тканей.

Источники

• Basurto Ona X, et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2011;8:1.
• Boonmak P, et al. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2010;1:1.
• Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440–2.
• Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884–7.
• Lavi R, et al. Lumbar puncture: It is time to change the needle. European Neurology. 2010;64:108.
• Silberstein SD, Marcelis J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992;32:84.
• Vercauteren MP, Hoffman VH, Mertens E, Sermeus L, Adriaensen HA. Seven-year review of requests for epidural blood patches for headache after dural puncture: referral patterns and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol 1999;16:298–303.

Информация о статье

wikiHow работает по принципу вики, что означает, что многие статьи написаны несколькими авторами. В создании этой статьи принимали участие волонтеры.

Категории: Здоровье

На других языках:

• English: Cope with a Spinal Headache
• Español: lidiar con un dolor de cabeza espinal
• Italiano: Affrontare la Cefalea dopo un’Anestesia Spinale
• Français: surmonter le syndrome post–ponction lombaire
• Deutsch: Bewältigung von postpunktionellen Kopfschmerzen

Эту страницу просматривали 37 887 раз.

Была ли эта статья полезной?

… Ренессанс регионарной анестезии в конце 90-х годов XX века тормозился одним из серьезных осложнений — постпункционной головной болью (ППГБ). На протяжении многих лет ППГБ была распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и основным аргументом противников спинальной анестезии. В настоящее время частота ППГБ снизилась до 3%, но варьируется в зависимости от ряда факторов. Вероятность ее возникновения увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в 15 лет и снижается у пациентов старше 50. Некоторые авторы утверждают, что уровень прогестерона играет ключевую роль в возникновении ППГБ, поэтому риск выше у молодых женщин, особенно во время беременности. Значительным фактором риска является диаметр и тип спинальной иглы. Предпочтительны иглы с заточенным кончиком («pencil-point»), так как они раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, способствуя быстрому закрытию дефекта. Оптимальными для спинальной анестезии считаются иглы диаметром 25–27G.

Обычно ППГБ развивается в течение 12–48 часов после пункции и в 50% случаев проходит самостоятельно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются у менее чем 10% пациентов, испытывавших их в первые сутки после операции.

ППГБ характеризуется интенсивной симметричной болью (чаще в области лба и затылка), часто сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается снижение слуха, диплопия и болезненные ощущения в мышцах шеи. Боль усиливается в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.

Механизмы возникновения ППГБ. Причины ППГБ противоречивы. Чаще всего ее связывают со снижением субарахноидального давления (синдром внутричерепной гипотензии) из-за утечки ликвора через пункционный дефект. Если утечка происходит быстрее, чем производится ликвор (0,3 мл/мин), возникает вероятность смещения интракраниальных структур, что особенно заметно при переходе пациента в вертикальное положение. Болевые импульсы передаются по тройничному, языкоглоточному и блуждающему нервам в область лба и затылка. Исследования подтверждают связь между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли (Benzon H., 1996).

Некоторые пациенты с ППГБ отмечают снижение слуха, что связано с изменениями внутричерепного давления и натяжением VIII пары черепно-мозговых нервов. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом потерь ликвора, и обычно слух восстанавливается после купирования ППГБ.

Известно, что введение аутокрови в эпидуральное пространство часто устраняет головную боль. Считается, что это связано с повышением давления как в эпидуральном, так и в субарахноидальном пространстве, что нормализует градиент давления. Однако давление повышается лишь на короткий срок, поэтому нормализация давления не является основным механизмом лечения.

Общий объем потери ликвора не коррелирует с интенсивностью ППГБ. У разных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ объем потерянной жидкости может варьироваться от 10 до 110 мл (Iqbal, 1995). Предполагается, что изменение объема ликвора является лишь первичным механизмом ППГБ (Raskin, 1990). Потеря ликвора и изменения градиента давления приводят к дилятации венозных сосудов, что подтверждается тем, что компрессия яремной вены усиливает боль.

Эксперименты на обезьянах показали, что постепенное удаление ликвора снижает давление и увеличивает мозговой кровоток (Hattingh J., 1978). Компенсаторная дилятация вен, вероятно, является основным механизмом ППГБ. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан, часто эффективны в лечении ППГБ.

Твердая мозговая оболочка содержит адренергические, холинергические и пептидергические волокна. Влияние ксантинов на эти системы хорошо известно. Блокада аденозиновых рецепторов кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Резкое повышение давления при пломбировании физраствором или аутокровью может деактивировать аденозиновые рецепторы, что также приводит к купированию боли.

Таким образом, ППГБ обусловлена несколькими механизмами, и их комбинация может варьироваться у разных пациентов, что объясняет различную эффективность стандартных методов лечения.

Лечение ППГБ. Консервативное лечение обычно включает постельный режим (2–3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500–1000 мг), кофеина (300–500 мг каждые 4 часа) и суматриптана. Эффективность кофеина составляет 75–90%. При неэффективности проводят пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью. Рекомендуется вводить 8–10 мл аутокрови на один сегмент ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью оценивается в 75–85%. Побочным эффектом может быть боль в спине у 50% пациентов, обычно проходящая через несколько дней. Для достижения того же эффекта безопаснее использовать 10–20 мл физраствора.

Дополнительная информация:

1. Презентация «Постпункционная головная боль: проблема «Старая Новая» Е.М. Шифман.
2. Статья «Головная боль пункции мозговых оболочек (постпункционная), непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки и эпидуральное пломбирование аутокровью» Б. Харрингтон, Э. Шмитт (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли», 2010).
3. Статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С. (Международный неврологический журнал, 2016).
4. Статья «Постпункционная головная боль: этиология, патогенез, проявления» Фесенко В.С. (журнал «Медицина неотложных состояний», 2015).
5. Статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С. (журнал «Медицина неотложных состояний», 2015).
6. Статья «Постпункционная головная боль: профилактика» Фесенко В.С. (журнал «Медицина неотложных состояний», 2015).
7. Статья «Постпункционная головная боль» Ананд Йайараман; перевод: к.м.н. Уваров Д.Н. (журнал «Update in Anaesthesia», 2009).
8. Статья «Проблема постпункционной головной боли и пути ее решения» Р.А. Ткаченко (журнал «Медичні аспекти здоров’я жінки», 2018).
9. Статья «Выбор оптимальной спинальной иглы как одно из условий безопасности спинальной анестезии» А.М. Овечкин (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли», 2014).