Липоидный нефроз

Это заболевание характеризуется нарушениями белкового, липидного и водно-электролитного обмена, а также дистрофическими изменениями эпителия клубочковых капилляров. Понятие «липоидный нефроз» вошло в нефрологическую практику более 85 лет назад для обозначения жировых образований в моче и аналогичных изменений в канальцах при паренхиматозных заболеваниях почек. В настоящее время этот термин используется для описания клинически выраженного нефротического синдрома неизвестной этиологии, связанного с морфологическим гломерулитом с минимальными изменениями. Липоидный нефроз составляет более 75% всех первичных форм гломерулопатий и чаще всего встречается у детей раннего и дошкольного возраста (2—6 лет), причем мальчики болеют вдвое чаще, чем девочки.

Этиология. Причина липоидного нефроза у большинства пациентов остается неясной.

Патогенез. На основе клинических и экспериментальных данных можно выделить ключевые механизмы патогенеза липоидного нефроза. Основные факторы включают: а) увеличение проницаемости стенки гломерулярных капилляров для белка из-за нарушения их электрического заряда; б) дисбаланс в иммунной системе; в) генетическую предрасположенность. У больных с липоидным нефрозом наблюдается уменьшение или исчезновение гепарансульфата протеогликанов, которые обычно покрывают эпителий и его отростки на базальной мембране гломерул. Это приводит к потере анионных сайтов, что нарушает процесс клубочковой фильтрации и увеличивает проницаемость гломерулярного фильтра, вызывая значительную протеинурию.

Электронно-микроскопическая локализация анионных сайтов в гломерулах. Уменьшение анионных сайтов не является патогномоничным только для липоидного нефроза; аналогичные изменения наблюдаются и при других формах гломерулонефрита. Массивная протеинурия (более 2,5 г/сут) вызывает гипопротеинемию (уровень белка снижается до 30—40 г/л) и активирует систему ренин-ангиотензин, что приводит к задержке натрия и воды, а также к образованию отеков.

Патогенетические механизмы нефротического отека. Классическая схема формирования нефротического отека основана на гиповолемии, однако существует новая концепция, согласно которой первичный дефект экскреции натрия и воды также играет важную роль. Гипоальбуминемия у больных с липоидным нефрозом приводит к другим обменным нарушениям, включая гиперлипидемию и гиперлипопротеидемию, из-за усиленного синтеза альбуминов и липопротеидов в печени.

Использование лабораторно-инструментальных исследований при нефротическом синдроме у детей. На высоте заболевания, при назначении максимальных доз кортикостероидов, показана антибиотическая терапия для подавления инфекции и предотвращения бактериальных осложнений. Основные препараты для лечения нефротического синдрома — глюкокортикостероиды, цитостатики, антикоагулянты и антиагреганты. Лечение глюкокортикоидами продолжается 6—12 месяцев, с постепенным снижением дозы. Альтернирующая схема применения глюкокортикоидов более эффективна, чем интермиттирующая.

Несмотря на эффективность глюкокортикоидов, часть пациентов может быть гормонорезистентной. В детской нефрологии продолжаются поиски маркеров, предсказывающих ответ на терапию. Исследования показывают, что низкое содержание глюкокортикоидных рецепторов на лимфоцитах связано с низкой эффективностью лечения. Также не подтвердились попытки прогнозировать эффективность терапии по фармакокинетическим параметрам преднизолона.

Для повышения эффективности лечения глюкокортикоиды сочетают с цитостатиками, такими как хлорбутин или лейкеран. В последние годы обсуждается применение циклоспорина, который показал высокую эффективность у детей с гормонозависимым нефротическим синдромом, хотя результаты остаются неоднозначными. Нестероидные противовоспалительные препараты также используются, особенно при неполном нефротическом синдроме.

После выписки из стационара дети подлежат диспансеризации. Стойкая клинико-лабораторная ремиссия в течение 5 лет является основанием для снятия с учета. Прогноз в большинстве случаев благоприятный: 80—90% пациентов достигают полной ремиссии. Неблагоприятные исходы могут быть связаны с переходом в смешанный нефротический синдром и развитием осложнений.

Профилактика включает меры по снижению риска заболевания: рациональное использование факторов внешней среды, полноценное питание, санация хронических инфекций и своевременное лечение детей, склонных к ОРВИ и аллергическим процессам.

Липоидный нефроз — это дистрофическое хроническое заболевание почек аллергического аутоиммунного происхождения, проявляющееся нефротическим синдромом. Чаще встречается вторичный нефротический синдром на фоне различных заболеваний почек. Заболевание может развиваться при малярии, сифилисе, дифтерии и после применения некоторых лекарств. В основе лежат аутоиммунные процессы, при которых аутоантитела образуются в почечных гломерулах под воздействием инфекций или токсинов.

Симптомы липоидного нефроза

Больные обычно обращаются к врачу из-за отёков. Заболевание развивается постепенно, и на начальном этапе наблюдается выраженная протеинурия. Затем появляются отёки, которые могут достигать значительной выраженности и охватывать всю подкожную клетчатку (анасарка), особенно на лице. В серозных полостях скапливается большое количество жидкости. Артериальное давление может быть нормальным или пониженным, ангиоспастические симптомы сердечной недостаточности отсутствуют. На пике заболевания, при выраженных отёках, выделяется мало мочи (иногда всего 300 мл в сутки). Моча бурого цвета, мутная и содержит много белка, её удельный вес часто превышает 1030. Выделение натрия с мочой значительно снижено из-за повышенной реабсорбции в канальцах, что также приводит к олигурии, хотя фильтрация в клубочках может быть повышенной.

Липоидный нефроз характеризуется нефротическим синдромом. В моче наблюдается большое количество белка, а в крови — его низкое содержание. Обычно в моче преобладают альбумины, что приводит к гипоальбуминемии и, как следствие, к отёкам.

Другим важным признаком заболевания является липидемия — повышенное содержание холестерина (до 600-2000 мг%) и лецитина в сыворотке крови. В осадке мочи можно обнаружить почечный эпителий, гиалиновые и зернистые цилиндры, эпителиальные и восковидные структуры. Также видны двоякопреломляющие липиды — эстеры холестерина. Эритроциты в осадке мочи отсутствуют или встречаются единичные, а количество лейкоцитов может быть высоким, но они отличаются от тех, что наблюдаются при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, так как хорошо окрашиваются сафронином по Штернгеймеру – Мельбину.

Липоидный нефроз — хроническое заболевание. После длительной предотечной стадии наступает отечная. Отёки могут быть упорными и сохраняться годами. Больные в отечной стадии склонны к инфекциям кожи, брюшины и лёгких (рожа, перитонит, пневмония). При современных методах лечения отёки могут исчезнуть и не появляться длительное время, однако выделение белка с мочой остаётся значительным. В безотёчной стадии больные могут чувствовать себя удовлетворительно и быть трудоспособными, в отечной стадии — нетрудоспособны.

Лечение липоидного нефроза

Диета для больных с нефротическим синдромом без почечной недостаточности должна включать много полноценных белков (в основном молочных) — 2–2,5 г на 1 кг веса тела без отеков. Необходимо резко ограничить хлористый натрий (до 1,5–2,5 г в сутки) и умеренно ограничить потребление воды, при этом увеличивая поступление витаминов и калия. Диета должна быть высококалорийной с свободным выбором жиров и углеводов.

Патогенетическая терапия включает применение стероидных гормонов коры надпочечников (кортикостероидов). Их использование может привести к длительной полной ремиссии, исчезновению отеков и уменьшению мочевого синдрома. Кортикостероиды нормализуют структуру стенок капилляров клубочков, уменьшают их проницаемость, что снижает выделение белка с мочой и повышает его содержание в крови, а также способствует снижению уровня холестерина. При наличии инфекций лечение кортикостероидами следует сочетать с антибактериальной терапией.

Для устранения отеков можно рекомендовать диуретики. Комбинация различных диуретиков и кортикостероидов помогает большинству больных с липоидным нефрозом. Также рекомендуется введение полиглюкина для повышения коллоидно-осмотического давления плазмы. Повторные переливания плазмы крови также оказывают положительное влияние.

В безотечном периоде для повышения синтеза белков можно использовать анаболические стероиды.

Этиология Липоидный нефроз — редкое заболевание, одна из форм нефротического синдрома, характеризующаяся дистрофическим поражением почек. Ранее его рассматривали как самостоятельную патологию, но позже выяснили, что это неоднородная группа поражений, часто являющаяся проявлением других заболеваний (туберкулез, остеомиелит, сифилис и др.). Случаи, когда причина дистрофических изменений в почках неясна, обозначаются как липоидный нефроз.

Патогенез Липоидный нефроз и нефротический синдром возникают из-за резких нарушений обмена веществ, в основном жирового и белкового, что приводит к нарушению трофики и проницаемости стенок капилляров почечных клубочков. Белковые частицы и липоиды проникают в стенки канальцев, вызывая дистрофические изменения в эпителиальных клетках. В последнее время также рассматривается аутоиммунный механизм как важный фактор.

Патологическая анатомия Почки увеличены (масса одной почки может достигать 250 г), капсула легко снимается, поверхность гладкая, бледно-серого цвета («большая белая почка»). Корковый слой значительно расширен, желтовато-серого цвета.

Гистологически наблюдаются изменения в клетках проксимального отдела почечных канальцев, отложения липидов в базальных частях эпителиальных клеток. Клубочки дистрофически изменены, особенно подоциты и эндотелиальные клетки, что влияет на проницаемость клубочковой мембраны. В поздних стадиях болезни происходит разрушение эпителиальных клеток канальцев, развитие соединительной ткани и атрофия клубочков, что приводит к уменьшению объема почек и образованию нефротически сморщенной почки.

Клиническая картина Заболевание развивается постепенно. Ранние жалобы включают слабость, снижение работоспособности, потерю аппетита, жажду и зябкость. Обычно пациенты обращаются к врачу из-за отеков.

Предотечный период длительный, с выраженной протеинурией. Постепенно появляются отечность и бледность лица, понижение мимики. Отеки нарастают, захватывая всю подкожную клетчатку (анасарка), особенно выражены на лице. Лицо становится одутловатым, веки набухают, глазные щели сужаются, и утром глаза открываются с трудом. Жидкость может накапливаться во внутренних органах и серозных полостях. Отеки могут сохраняться длительное время, они мягкие и подвижные, при надавливании остаются ямки. Объем отечной жидкости может достигать 20 л и более.

Кожа над отеками блестит от натяжения и может трескаться. Возможны инфекции (рожистое воспаление и др.). Отеки связаны с гипопротеинемией и снижением коллоидно-осмотического давления. Отечная жидкость бедна белками и богата солями, особенно хлоридами, имеет молочный оттенок и повышенное содержание липопротеинов.

Артериальное давление обычно нормальное или пониженное. Отмечается приглушение сердечных тонов, брадикардия, ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда наблюдается увеличение печени. При выраженных отеках может развиваться олигурия (количество мочи снижается до 400–300 мл в сутки), относительная плотность мочи увеличивается (до 1,040–1,060).

Моча бурого цвета содержит много белка (до 10–20 % и выше), иногда суточная потеря белка достигает 10–15 г. Протеинурия обусловлена повышенной проницаемостью клубочков, снижением реабсорбции белка и усиленной фильтрацией. Стойкая альбуминурия является характерным признаком болезни. В моче преобладают мелкодисперсные молекулы альбуминов.

В осадке мочи обнаруживаются гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры, а также клетки почечного эпителия. Эритроцитов в осадке нет или встречаются единичные. Лейкоцитов может быть много, но они отличаются от тех, что наблюдаются при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек.

Количество выделяемых с мочой хлоридов снижено (до 1 г), что объясняется их задержкой и усиленной продукцией альдостерона. Нефрозу свойственны диспротеинемия и гипопротеинемия (до 3–5 г%). Содержание альбуминов в плазме крови значительно снижается, что приводит к изменению альбумино-глобулинового коэффициента до 1–0,5 и ниже (в норме 1,5–2). В крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно Альфа-2- и бета-глобулинов, а уровень гамма-глобулинов снижен. Эти изменения приводят к снижению осмотического давления белков, что вызывает выход жидкости в ткани.

Постоянным симптомом является резкая липидемия и холестеринемия. Уровень холестерина в плазме крови может превышать 500 мг (1360 ммоль/л). Увеличивается количество лецитина и жирных кислот. Эти изменения вторичны и связаны с нарушением белкового обмена и гипопротеинемией.

Также наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия и ускорение СОЭ. Кровоочистительная функция почек не нарушена, азотемия отсутствует. В поздних стадиях, при сморщенной почке, может развиваться уремия. Основные функциональные пробы почек остаются нормальными, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция обычно усилены. Повышенная гидрофильность тканей подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра–Олдрича.

Течение и осложнения Заболевание может длиться 15–20 лет и более. Наблюдается чередование длительной предотечной стадии с отечной, в которой больные теряют трудоспособность. Отеки могут сохраняться годами и отличаются упорством. Пациенты в отечной стадии, из-за гипоГаммаглобулинемии и отечности, очень восприимчивы к инфекциям, что может приводить к повторным пневмониям и рожистым воспалениям.

В настоящее время эти осложнения лечатся антибиотиками и сульфаниламидами. Часто возникают сосудистые тромбозы. При сочетании липоидного нефроза с амилоидозом почек может развиться почечная недостаточность и уремия.

Диагноз и дифференциальный диагноз Диагноз основывается на значительной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и упорных отеках при отсутствии гематурии, артериальной гипертонии и азотемии. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с амилоидозом почек, нефротической формой хронического диффузного гломерулонефрита, диабетическим гломерулосклерозом и некоторыми васкулитами.

Для дифференциации с амилоидозом важно отсутствие хронической инфекции. При амилоидозе поражаются не только почки, но и другие органы, наблюдается умеренная почечная недостаточность и артериальная гипертония. Для хронического диффузного гломерулонефрита характерны гематурия, артериальная гипертония и нарушение функций почек. Отсутствие острого диффузного гломерулонефрита в анамнезе и наличие повышенной фильтрационной функции почек указывают на первичный липоидно-нефротический синдром. Прогноз в прошлом был серьезным, но с применением кортикостероидной терапии он значительно улучшился, возможна длительная и стойкая ремиссия.

Профилактика и лечение Больным назначается белковая диета (2–2,5 г на 1 кг массы тела без учета отеков) и витамины. Потребление поваренной соли ограничивается (до 1,5–2,5 г в сутки), умеренно ограничивается прием воды. Проводится лечение инфекционных очагов с помощью антибиотиков.

Для борьбы с отеками назначают постельный режим, ограничение жидкости и диету, богатую калийными солями (картофель, фрукты и др.), а также диуретики (лазикс, гипотиазид, новурит и др.). Основное место в лечении занимает кортикостероидная терапия (преднизолон) и иммунодепрессанты (имуран и др.). Лечение кортикостероидами может вызвать длительную ремиссию с исчезновением отеков и нормализацией структуры стенок капилляров клубочков. Рекомендуется введение полиглюкина для повышения коллоидно-осмотического давления плазмы. В безотечном периоде для повышения синтеза белка можно использовать стероидные гормоны. В период относительной ремиссии рекомендуется санаторное лечение на курортах с сухим климатом, например, Байрам-Али в Средней Азии.

Этиология

Нефротический синдром делится на первичный и вторичный в зависимости от причин. Первичный нефроз почек не связан с другими заболеваниями и является самостоятельным. Основной причиной являются генетически обусловленные нарушения обмена веществ.

При липоидном нефрозе нарушается обмен жировой ткани. В моче больного обнаруживается большое количество липоидов, которые накапливаются на стенках почечных канальцев и нарушают кровоснабжение. Это приводит к инфильтрации близлежащих клеток и тканей липоидами, что вызывает необратимые изменения в работе органа. Аналогично протекает нефроз при нарушении белкового обмена, но в этом случае причиной является белок.

Ребенок подвержен первичному липоидному нефрозу, если у матери в анамнезе имеется это заболевание. Доказано, что при аутоиммунных недугах, поражающих почки, в крови образуются специфические антитела, которые могут передаваться от матери к ребенку во время беременности.

Факторы, вызывающие вторичный нефроз почки:

• отторжение трансплантированной почки;
• отравление солями тяжелых металлов;
• обширные ожоги;
• радиационное облучение;
• применение лекарственных препаратов;
• снижение кровоснабжения почек из-за понижения артериального давления, травм или сепсиса;
• опухоли.

В редких случаях установить природу болезни не удается.

Классификация

Факторы, приводящие к развитию заболевания, разнообразны. В зависимости от причины патологического процесса выделяют следующие формы:

• Липоидный нефроз — характеризуется нарушением обмена белков и жиров, что приводит к накоплению липидов в стенках сосудов и вымыванию белка.
• Нефронекроз — омертвение тканей почки, возникающее при отравлениях, недостаточном кровоснабжении и нарушении лимфотока. Подформой является неомициновый нефроз.
• Миоглобинурийный нефроз — часто встречается у пациентов с алкоголизмом и наркоманией. Разрушение мышц приводит к накоплению миоглобина в канальцах почек.
• Амилоидный нефроз — при этой форме в почках накапливается амилоид, который не вырабатывается у здоровых людей. Иммунная система распознает этот белок как чуждое вещество и отторгает собственные клетки органа.

По характеру течения патологического процесса выделяют несколько стадий:

1. Предотечная.
2. Отечная.

Симптоматика

Симптомы липоидного нефроза схожи с общими признаками нефроза почек и на ранних стадиях болезни могут быть малозаметными, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью.

На начальных этапах у пациентов могут наблюдаться:

• нарастающая утомляемость и слабость;
• повышенная жажда;
• общее ухудшение самочувствия.

Эти симптомы неспецифичны, однако отеки являются более характерным признаком нефроза. В дальнейшем клиническая картина включает:

• отеки конечностей, особенно в положении стоя и к вечеру;
• отеки лица, впервые проявляющиеся вокруг глаз. Лицо становится бледным и одутловатым, глаза открываются с трудом из-за опухших век;
• с прогрессированием заболевания отеки могут охватывать все тело, что связано с уменьшением объема выделяемой мочи.

Кроме внешних отеков, жидкость накапливается и в внутренних органах. Поражаются не только почки, но и печень, селезенка, кишечник. Объем отечной жидкости может достигать 20 литров, что приводит к образованию растяжек на коже.

В дальнейшем может развиться острая или хроническая почечная недостаточность с соответствующей симптоматикой, что приводит к полной инвалидизации пациента. У больных амилоидным нефрозом также могут поражаться суставы и возникать боли в мышцах.

Диагностика

Диагностика нефроза в первую очередь направлена на исключение других заболеваний и инфекций. Врач назначит анализы для подтверждения нефроза и выявления скрытых факторов, таких как сахарный диабет или амилоидоз.

Диагностическая программа может включать:

• анализ мочи для выявления протеинурии (наличия белка);
• общий и биохимический анализ крови для определения гипопротеинемии (низкого содержания белка), гиперхолестеринемии (высокого уровня липидов) и повышения СОЭ. При амилоидном нефрозе также может наблюдаться снижение гемоглобина;
• УЗИ для выявления увеличения почек.

Почечные пробы проводят в последнюю очередь, так как они менее информативны.

Лечение

Для восстановления белка в крови назначается белковая диета, составляемая врачом индивидуально. Чтобы уменьшить отеки, следует ограничить потребление соли и воды. При значительных отеках рекомендуется постельный режим и включение в рацион продуктов, богатых калием.

Медикаментозная терапия может включать:

• диуретики;
• кортикостероиды;
• иммунодепрессанты при аутоиммунных заболеваниях.

Если болезнь является осложнением инфекционных процессов, необходимо устранить первопричину. Лечение может дополнительно включать антибиотики или сульфаниламиды.

Возможные осложнения

Нефроз — это хроническое заболевание, которое может длиться до 20 лет, прежде чем удастся достичь выздоровления. Отеки ограничивают трудоспособность пациента и могут привести к ее полной утрате. Важно учитывать следующие факторы:

• Снижение уровня иммуноглобулинов в крови, что способствует развитию инфекций в тканях.
• Частые повторные пневмонии.
• Возникновение тромбозов сосудов.

При наличии других заболеваний почек может развиться почечная недостаточность.