Приступ пиелонефрита

Острый пиелонефрит (ОП) — это неспецифическое гнойное воспаление почек, затрагивающее интерстициальные ткани, чашечки и лоханки. Это распространенное заболевание, являющееся самым частым среди почечных патологий. Наиболее уязвимы к нему женщины. В более старшем возрасте чаще страдают мужчины, что связано с возрастными изменениями в простате, которые могут препятствовать оттоку мочи и создавать условия для размножения бактерий.

Хотя международная классификация болезней (МКБ) определяет острый пиелонефрит как воспаление почки и ее лоханок, этот диагноз является клиническим. Термин «инфекция мочевых путей» используется только в случае наличия инфекции без поражения почек.

Причины

Причины острого пиелонефрита просты. Заболевание возникает, когда патогенные микроорганизмы проникают в почечную ткань и лоханки. Чаще всего это происходит через кровь или мочеточники. Если возбудители попадают в почки гематогенно, это указывает на наличие воспалительных очагов в организме, таких как фурункулез или тонзиллит. В этом случае возбудителями являются стафилококк и стрептококк.

При поражении через мочеполовую систему возбудителями становятся кишечные палочки и другие патогенные бактерии. Острый пиелонефрит может развиться на фоне заболеваний мочевыводящих путей.

Существуют несколько предрасполагающих факторов, которые можно разделить на две группы:

• общие
• местные

Общие факторы включают снижение иммунитета, хронические стрессы, переутомление, недостаток витаминов и болезни, ослабляющие защитные силы организма.

Главная местная причина — нарушенный отток мочи. Это связано с препятствиями, такими как сужение мочеточника, конкременты или новообразования.

Симптомы острого пиелонефрита

Морфологические изменения при остром пиелонефрите проявляются воспалительными и гнойными очагами в паренхиме поражённой почки. При слиянии мелких гнойных очагов может образоваться крупный гнойник — карбункул. Карбункул или мелкие абсцессы могут вскрываться в чашечку или лоханку, вызывая пиурию, или в паранефральную клетчатку, что приводит к паранефриту.

У выздоровевших пациентов на месте гнойных очагов формируются соединительнотканные рубцы. При значительном распространении процесса или частых обострениях пиелонефрита эти рубцы могут привести к сморщиванию почки.

Острый пиелонефрит обычно начинается с озноба и повышения температуры до 39°C и выше, затем появляются боли в пояснице. Учащенное и болезненное мочеиспускание, которое наблюдается не всегда, часто указывает на воспаление мочевого пузыря и уретры.

При расспросе пациента важно выяснить, были ли в недавнем времени явные гнойные или инфекционные заболевания, включая заболевания нижних мочевыводящих путей, а также наличие в прошлом острых пиелонефритов. Необходимо уточнить характер основных проявлений заболевания в предшествующие дни.

В клинической картине острого пиелонефрита выделяют общие и местные симптомы.

К общим симптомам относятся перемежающаяся лихорадка с ознобами и потами, обезвоживание, интоксикация, диспептические явления, головные боли и другие.

Местные симптомы проявляются болями в области почки, которые могут быть отмечены пациентом или выявлены при поколачивании по пояснице на стороне поражения, исследовании симптома Пастернацкого или бимануальной пальпации почки.

Боли часто носят тупой, постоянный характер и усиливаются при движении и пальпации. В некоторых случаях на стороне поражения может наблюдаться мышечное напряжение брюшной стенки, а на 3-5-й день болезни — болезненный инфильтрат в области почек.

Рекомендуется пальпация болезненных точек: сзади на уровне перекрёста XII ребра с наружным краем длинных разгибателей спины, спереди на 3 см справа и слева от пупка.

Клинические формы

Данное заболевание классифицируется на несколько основных форм:

1. Острейшая — пациент чувствует себя очень плохо, состояние тяжелое, температура постоянно повышается, сопровождается ознобами, которые повторяются не менее трех раз в сутки.
2. Острая — проявляются выраженные местные симптомы, присутствует озноб, но интоксикация и обезвоживание выражены слабо.
3. Подострая — болезнь проявляется местной симптоматикой, общей симптоматики практически нет.
4. Латентная — не угрожает жизни пациента, но частые рецидивы могут привести к сморщиванию почки.

Диагностические меры

Установить диагноз можно только в стационаре, где пациенту проведут комплексное обследование. Лабораторные признаки заболевания включают лейкоцитурию, бактериурию, альбуминурию и микрогематурию.

Если макрогематурия сопровождается почечными коликами, это может указывать на осложнение основного заболевания в виде некроза сосочков почек.

Для исследования проводятся общие и бактериальные анализы мочи и крови. Эти анализы помогают определить указанные состояния и выяснить удельный вес мочи. При необходимости выполняются инструментальные исследования почек, такие как УЗИ.

Лечение

Постельный режим является важной частью лечения, а его продолжительность зависит от тяжести заболевания и возможных осложнений.

Из рациона пациента исключаются острые и жирные блюда, наваристые и консервированные продукты, кофе, алкоголь и приправы.

Если лечение подобрано правильно с учетом особенностей заболевания и организма пациента, острый пиелонефрит быстро поддается купированию. Уже в первые дни пациент может почувствовать значительное улучшение: сначала исчезнут признаки интоксикации, затем местные симптомы, и постепенно все показатели вернутся в норму.

Антибиотики при остром пиелонефрите назначаются всегда в первую очередь. Важно, чтобы антибиотик соответствовал заболеванию и микрофлора мочи была к нему чувствительна.

Если определить чувствительность микрофлоры невозможно, назначаются антибиотики широкого спектра действия. Максимальные дозы препарата применяются только при тяжелых стадиях заболевания; при более легких стадиях дозировка должна быть меньшей.

Антибиотикотерапия обычно длится около двух недель, но при необходимости может быть продлена до шести недель, пока не нормализуются температура, показатели периферической крови и другие параметры.

При длительной антибиотикотерапии целесообразно назначить противогрибковые и антигистаминные препараты.

Однако в некоторых случаях антибиотикотерапия может оказаться неэффективной, даже при сочетании с другими сильнодействующими препаратами. Если острый пиелонефрит не поддается лечению, необходимо искать и устранять первопричины заболевания. Чаще всего достаточно нормализовать отток мочи. Если уродинамика не восстанавливается, а состояние пациента ухудшается, показана немедленная операция — нефрэктомия.

Прогнозы

Неосложненный острый пиелонефрит хорошо поддается лечению, рецидивы случаются редко. Пиелонефрит, перенесенный в детском возрасте, обычно не приводит к рубцеванию почечных тканей, и почки сохраняют свои функции.

Наиболее серьезное осложнение, возникающее при неправильном или несвоевременном лечении, а также при частых рецидивах, — хронический пиелонефрит. Он требует постоянного лечения, поддерживающей терапии и наблюдения у специалиста.

После перенесенного острого пиелонефрита следует избегать тяжелых физических нагрузок, переохлаждения и простудных заболеваний. Пациенты становятся на диспансерный учет и находятся под контролем врачей. Дважды в год необходимо посещать стоматолога и других специалистов. Прогнозы на выздоровление и дальнейшую жизнь после перенесенного острого пиелонефрита весьма благоприятны.

Самые задаваемые вопросы

Вопрос: Может ли пиелонефрит передаться по наследству?

Ответ: Нет, пиелонефрит не является наследственным заболеванием и не передается от родителей к детям на генном уровне.

Вопрос: Я много лет страдаю хроническим пиелонефритом, у меня часто отекают глаза, и жидкость скапливается в организме. Что можно сделать, чтобы облегчить состояние? У меня также бывают судороги.

Ответ: Вам необходимо пройти полное обследование и сдать биохимические анализы крови. Важно определить уровни кальция, калия, натрия и магния в организме. Это поможет выяснить причины отеков и судорог.

Вопрос: Я страдаю пиелонефритом более трех лет. Периодически чувствую тянущие боли в пояснице и иногда температура поднимается до 37.3. Могу ли я заниматься в тренажерном зале?

Ответ: Да, но нагрузки должны быть легкими. При обострении заболевания тренировки следует отменить и возобновить их только после стабилизации состояния.

Вопрос: Может ли пиелонефрит повлиять на зачатие ребенка или вынашивание беременности?

Ответ: Пиелонефрит не влияет на зачатие и бесплодие. Однако во время беременности важно находиться под наблюдением врача и следовать его рекомендациям на протяжении всех девяти месяцев.

https://youtube.com/watch?v=RVIXCydd3_s

Симптомы болезни

Пиелонефрит бывает в двух формах: острой и хронической.

Острый приступ пиелонефрита проявляется

• повышенная температура до 40°С;
• головная боль;
• обильное потоотделение;
• слабость;
• возможная тошнота и рвота;
• тупая постоянная боль в пояснице;
• лихорадка;
• боли с пораженной стороны;
• возможные симптомы цистита, такие как резь при мочеиспускании и учащенные позывы;
• увеличение размеров одной или обеих почек (заметно при ощупывании).

Признаки хронического пиелонефрита

В хронической стадии заболевание возникает из-за недолеченной острой формы. Его часто выявляют при измерении артериального давления или анализе мочи. Симптомы включают:

• общую слабость;
• учащенное мочеиспускание;
• сухую и бледную кожу;
• головную боль;
• отсутствие аппетита;
• ноющие боли в пояснице;
• гипертонию.

Постоянная инфекция в почках разрушает их ткань, что может привести к почечной недостаточности. Хронический пиелонефрит иногда обостряется, проявляясь признаками острого состояния.

Лечебные мероприятия

Терапия острого пиелонефрита

Заболевание обычно лечится консервативными методами в стационаре. Основная мера лечения — воздействие на возбудителя болезни с помощью антибиотиков и антибактериальных средств для устранения воспалительного процесса в почке.

При иммунодефиците назначают терапию для повышения иммунитета.

Лечебные меры для хронического пиелонефрита

Эта форма болезни лечится так же, как и острая, но терапия более трудоемкая и длительная. Основные мероприятия включают:

• устранение причин нарушения оттока мочи (например, аденома предстательной железы или мочекаменная болезнь);
• назначение антибактериальных средств;
• повышение иммунитета.

Первоначальный курс антибактериальной терапии без перерыва длится 6−8 недель. При ослаблении или исчезновении симптомов лечение продолжается прерывистыми курсами. Длительность перерывов зависит от степени повреждения почки и времени начала заболевания.

Пациенты с хронической формой болезни должны продолжать антибактериальную терапию в условиях курорта, например, в Трускавце, Джермуке, Железноводске и других.

Лечение травами

Одно из основных правил лечения пиелонефрита — регулярное употребление «почечных» трав. В любой сбор для лечения этой болезни обязательно входят толокнянка и брусника, которые положительно влияют на почки. Основной принцип составления отваров и настоек — использование трав с противовоспалительным и спазмолитическим действием, способствующих оттоку мочи. Это помогает вымывать инфекцию из мочевыводящих путей.

1. Смешайте по столовой ложке корня солодки, листьев брусники и плодов можжевельника, а также по десертной ложке листьев толокнянки и хвоща полевого. Измельчите смесь. Две столовые ложки сбора залейте полулитром кипятка и настаивайте 12 часов. Принимайте по одной трети стакана три раза в день. Курс лечения — 2−3 месяца.

2. Подготовьте:

• по одной столовой ложке листьев березы, черной смородины, хмелевых шишек и плодов можжевельника;
• по две столовых ложки подорожника, листьев брусники и толокнянки;
• три столовых ложки крапивы;
• четыре столовых ложки плодов шиповника;
• шесть столовых ложек травы хвоща полевого и земляничных листьев.

Готовьте и принимайте, как в первом рецепте.

О диете

Одним из ключевых условий выздоровления при пиелонефрите является обильное питье. В процессе лечения полезен клюквенный морс, который следует пить каждые два часа. За сутки необходимо выпить минимум 2,5 литра морса. Также рекомендуется употреблять соки.

Питание должно состоять из легкой пищи: кефира, небольшого количества творога, компота и фруктов. Ограничьте соль, но особенно важно избегать острых приправ, консервов и копченостей. Полезны картофель, капуста, свекла, морковь и почти все овощи, особенно дыни и арбузы. Хлеб, рыбу и мясо можно ограничивать, но не исключать из рациона.

Последствия болезни

Пиелонефрит — коварная болезнь, от которой трудно избавиться. Обычно она проявляется не один раз в жизни, а с периодическими обострениями. Лечение может затянуться на многие годы. К серьезным осложнениям относятся:

• Почечная недостаточность — медленное угасание функций почек из-за гибели их тканей.
• Пионефроз — почка превращается в мешок с гноем, из мочеточника выделяется густой белый гной.
• Хронический пиелонефрит может вызвать вторичную гипертонию, которую сложно лечить.
• У больных часто наблюдается отечность под глазами («почечные мешки»).

Пиелонефрит излечим, но требует строгого соблюдения рекомендаций врача и готовности к длительному лечению. Для достижения хороших результатов необходима последовательная терапия в стационаре, затем в поликлинике и на курорте.

Причины возникновения пиелонефрита (этиология)

Пиелонефрит — инфекционное заболевание без специфического возбудителя. Он может быть вызван микробами, которые постоянно обитают в организме человека, а также микрофлорой из окружающей среды. Чаще всего возбудителями пиелонефрита являются кишечные микроорганизмы: коли-бактерии и различные кокки, такие как кишечная палочка, энтерококк, протей, стафилококк и стрептококк. У почти половины больных выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания и повторной антибактериальной терапии может присоединиться грибковая инфекция — кандидоз.

Возбудители пиелонефрита

Возбудителями гестационного пиелонефрита в 65% случаев являются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%). У беременных чаще выявляется кишечная палочка в посевах мочи, тогда как у родильниц пиелонефрит обычно вызывается энтерококком. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и другие микроорганизмы. При первой вспышке пиелонефрита в моче, как правило, определяется один возбудитель, а при длительном процессе их может быть несколько. У некоторых пациентов микрофлора полости матки и мочи может совпадать.

В 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у пациентов в стационаре и с постоянным катетером. В ходе болезни часто меняется возбудитель инфекции, появляются полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном применении антибиотиков. Мочевая флора больного при поступлении в стационар быстро (в течение 2—3 суток) заменяется на внутрибольничные штаммы бактерий.

Поэтому стационарный пиелонефрит имеет более серьезный прогноз и упорное течение. Инфекция проникает в почку различными путями:

• гематогенно – наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки;
• урогенно – по стенке мочевых путей;
• лимфогенно.

Предрасполагающие факторы

Для возникновения пиелонефрита недостаточно лишь проникновения микрофлоры в почку. Необходимы также предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:

1. нарушение оттока мочи из почки;
2. расстройства крово- и лимфообращения в органе.

Считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы могут вызвать острый пиелонефрит даже в здоровых почках без наличия предрасполагающих причин.

Развитие пиелонефрита (патогенез)

Микробы попадают в сосудистые петли почечных клубочков через кровь, вызывая воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникая в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани. Его дальнейшая судьба зависит от лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием. При прогрессировании процесса могут образовываться множественные гнойники.

Урогенный путь инфицирования почки возможен только при наличии пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. В этом случае микрофлора из мочевого пузыря попадает в лоханку, а при повышении давления в лоханке через пиеловенозный или пиелолимфатический рефлюкс проникает в общий ток крови. Дальнейшее развитие процесса аналогично гематогенному пути инфицирования. Микрофлора проникает в интерстициальную ткань почки, где при благоприятных условиях вызывает воспаление. Вопрос о лимфогенном пути проникновения микрофлоры в почку остается спорным. Большинство авторов считают, что по лимфатическим сосудам происходит выведение инфекции из почки.

Факторы, способствующие развития пиелонефрита

Предрасполагающие факторы острого пиелонефрита делятся на общие и местные.

• Общие факторы. К ним относятся состояние организма, иммунологическая реактивность, наличие заболеваний и другие обстоятельства, снижающие защитные силы (переутомление, общее охлаждение, сахарный диабет и т. д.).
• Местные факторы. Наиболее распространённые местные факторы — это нарушенный пассаж мочи и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Классификация пиелонефритов по причине возникновения

Причинами пиелонефрита могут быть различные инструментальные обследования мочевыводящих путей и другие факторы. Существует множество классификаций пиелонефрита, включая деление на первичный и вторичный.

Первичный пиелонефрит

Первичный пиелонефрит — это воспалительный процесс, при котором не обнаруживаются нарушения уродинамики и другие заболевания почек. Однако многие урологи считают, что первичный пиелонефрит не существует. В большинстве случаев ему предшествуют даже кратковременные нарушения уродинамики, а в некоторых ситуациях патологические изменения в почках и мочевыводящих путях не удается выявить современными методами исследования.

Вторичный пиелонефрит

Если воспалительный процесс развивается на фоне заболевания почек или мочевыводящих путей, пиелонефрит классифицируется как вторичный или обструктивный.

Классификация по клиническому течению

По клиническому течению пиелонефрит бывает острым (серозным или гнойным), хроническим и рецидивирующим. Острому и хроническому пиелонефриту свойственны очаговость и полиморфность морфологических изменений.

При двустороннем процессе поражение почек неравномерно. В одностороннем случае также наблюдается различная степень поражения. У пациента могут быть как здоровые участки, так и очаги воспаления и склероза.

Острый пиелонефрит

При остром пиелонефрите почка увеличивается, а ее капсула утолщается. При декапсуляции поверхность почки кровоточит, часто наблюдаются явления перинефрита. На разрезе почки видны клиновидные участки желтоватого цвета, сужающиеся к гилюсу. Микроскопически в межуточной ткани обнаруживаются периваскулярные инфильтраты, склонные к образованию абсцессов. Гной и бактерии из межуточной ткани проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом веществе, характерные для апостематозного нефрита, формируются в клубочках. Также на фоне эмболии капилляров вокруг канальцев могут возникать гнойнички в мозговом веществе почки. В этом веществе образуются гнойные серо-желтые полоски, достигающие сосочков. Микроскопическое исследование показывает скопления лейкоцитов как в прямых канальцах, так и в окружающей ткани. Этот процесс может привести к некрозу сосочка, что чаще наблюдается при хроническом пиелонефрите. Причиной некроза сосочка считается нарушение кровоснабжения. Мелкие абсцессы могут сливаться, образуя гнойник.

По характеру патолого-анатомических изменений острый гнойный пиелонефрит может проявляться множественными мелкими гнойничками (апостемами), распределенными по всей почке, с наибольшей концентрацией в корковом слое, или множественными инфильтратами и гнойниками, сосредоточенными в одном участке (карбункул). Слияние нескольких апостем или расплавление карбункула приводит к образованию абсцесса почки. При резком нарушении кровоснабжения мальпигиевых пирамид из-за воспалительного отека или тромбоза может развиться некроз почечных сосочков (некротический папиллит).

Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте и у обоих полов, но первичный воспалительный процесс чаще наблюдается у детей и женщин молодого и среднего возраста. Клиническая картина острого пиелонефрита включает общие и местные признаки. К общим относятся тяжелое состояние, сильный озноб, высокая температура, потоотделение, изменения в крови и признаки интоксикации (тошнота, рвота, мышечные и суставные боли). Местные симптомы включают боли, как спонтанные, так и провоцируемые при обследовании, мышечное напряжение в пояснице и подреберье, а также изменения мочи. Иногда наблюдается учащенное и болезненное мочеиспускание.

Симптопы острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит проявляется внезапно. Температура тела резко повышается до 39—40 °С, появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Боли в пояснице, как правило, локализуются с одной стороны и имеют тупой характер, но могут быть различной интенсивности. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то ему предшествует приступ почечной колики. При неосложненной форме пиелонефрита мочеиспускание не нарушено.

В начале заболевания преобладают общие симптомы инфекционного процесса, местные проявления могут отсутствовать или быть слабо выраженными. В первые дни часто наблюдаются ознобы, высокая температура, сильная головная боль, ломота в теле, тошнота и временами рвота, после чего может наступить обильное потоотделение и снижение температуры, иногда до нормальных значений. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами пациенты обычно вялы и адинамичны.

С развитием заболевания к общим симптомам присоединяются локальные проявления. Локальная симптоматика включает боли в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область и бедро. Иногда боль ощущается вдоль мочеточника. Усиление болей может указывать на переход воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Гектическое повышение температуры тела может свидетельствовать о развитии множественных гнойных очагов в почке.

Спустя несколько дней боли обычно локализуются в области пораженной почки; ночью они могут усиливаться, особенно при положении на спине или на стороне, противоположной больной почке. Боли могут усиливаться при глубоком вдохе или кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечаются болезненность и напряжение мышц живота. Болезненность выявляется при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края 7 ребра с длинными поясничными мышцами и спереди в верхней «мочеточниковой» точке, расположенной на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых пациентов могут наблюдаться явления сколиоза в сторону пораженной почки. Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Диагноз пиелонефрита основывается на его клинических проявлениях — лихорадке, ознобе, боли в пояснице и дизурии.

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит обычно возникает как следствие недолеченного острого пиелонефрита. В этом случае удалось снять острое воспаление, но не удалось полностью устранить возбудителей в почке и восстановить нормальный отток мочи. Пациенты с хроническим пиелонефритом часто испытывают тупые ноющие боли в пояснице, особенно в холодную и сырую погоду. Кроме того, заболевание может периодически обостряться, вызывая симптомы острого процесса.

Симптомы хронического пиелонефрита

Различают местные и общие симптомы хронического пиелонефрита. Местные симптомы более выражены у пациентов с вторичным хроническим пиелонефритом, который возникает как осложнение заболеваний, нарушающих отток мочи из почки (например, мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, фибромиомы матки, опущения почки и др.). Пациенты отмечают периодические, незначительные ноющие боли в поясничной области, обычно односторонние. Эти боли редко связаны с физической активностью и чаще проявляются в покое. При первичном пиелонефрите боль не имеет характера почечной колики и не иррадиирует в другие участки тела.

Также могут наблюдаться расстройства мочеиспускания, которые являются основными симптомами воспаления мочевого пузыря, но встречаются и при хроническом пиелонефрите, так как между этими заболеваниями существует связь. У значительной части пациентов, особенно женщин, пиелонефрит развивается после длительного лечения хронического цистита с частыми обострениями.

Общие симптомы хронического пиелонефрита можно разделить на ранние и поздние.

Ранние симптомы хронического пиелонефрита

Ранние симптомы пиелонефрита, как одностороннего, так и двустороннего, проявляются без нарушения функции почек. К ним относятся быстрая утомляемость, периодическая слабость, снижение аппетита и субфебрильная температура. В середине рабочего дня, особенно при работе стоя, возникает желание отдохнуть или прилечь. Это связано с венозным застоем в почках, который усиливается при длительном вертикальном положении. У 40–70% пациентов наблюдается повышение артериального давления.

Незначительное повышение температуры тела вне активной фазы хронического пиелонефрита встречается редко.

Поздние симптомы хронического пиелонефрита

Поздние общие симптомы хронического пиелонефрита включают:

• сухость слизистой оболочки полости рта (сначала незначительная и непостоянная)
• неприятные ощущения в области надпочечников
• изжогу
• отрыжку
• психологическую пассивность
• одутловатость лица
• бледность кожных покровов

Эти симптомы могут указывать на хроническую почечную недостаточность и характерны для двустороннего поражения почек, при котором выделяется до 2—3 литров мочи в сутки и более.

Проблема ранней диагностики пиелонефрита

В последние годы наблюдается тенденция к малосимптомному и латентному течению пиелонефрита. Это затрудняет распознавание как хронической, так и острой формы заболевания. Пиелонефрит часто диагностируется случайно при обследовании по другим причинам или на поздних стадиях, когда уже развиваются артериальная гипертония, уремия или мочекаменная болезнь. Инструментальные методы обследования позволяют выявить заболевание на более поздних этапах. Поэтому при диагностике пиелонефрита важно учитывать его характерные особенности:

Некоторые факты о пиелонефрите

1. Пиелонефритом чаще болеют женщины.
2. У мальчиков и молодых мужчин пиелонефрит развивается редко, в отличие от пожилых мужчин, у которых часто наблюдается инфравезикальная обструкция, связанная с аденомой или хроническим пиелонефритом. Среди других причин пиелонефрита у этой категории пациентов можно выделить обструктивную уропатию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), поликистоз почек (иногда без мочевой инфекции) и иммунодефицитные состояния, такие как сахарный диабет или туберкулез.
3. Направленный расспрос может выявить признаки пиелонефрита даже при малосимптомном течении. Например, озноб может возникать на протяжении месяцев и лет, как в холоде, так и в тепле. Важным симптомом является никтурия, которая может наблюдаться в течение многих месяцев и не связана с избыточным потреблением жидкости на ночь. Никтурия не специфична для пиелонефрита, но отражает снижение концентрационной функции почек при любой хронической нефропатии. При пиелонефрите никтурия развивается рано из-за поражения тубулостромальных структур.

Лабораторная диагностика пилеонефрита

Тест на повышение количества лейкоцитов (лейкоцитурия)

Клинический анализ мочи показывает повышение лейкоцитов (лейкоцитурия) и положительные пробы Амбюрже, Каковского—Аддиса, Альмейда—Нечипоренко. Однако прямая связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита не всегда наблюдается. Бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60, 80 или даже 100 лейкоцитов в поле зрения у женщин без клинических проявлений и анамнеза пиелонефрита требует исключения гинекологической патологии. Для диагностики хронического пиелонефрита в стадии ремиссии применяются провокационные тесты с преднизолоном или пирогеналом, что приводит к выходу лейкоцитов из очага воспаления и появлению лейкоцитурии.

Кроме лейкоцитурии, при хроническом пиелонефрите в моче обнаруживаются клетки Штернгеймера—Мальбина и активные лейкоциты. Протеинурия при пиелонефрите обычно минимальна или отсутствует, хотя в некоторых случаях может превышать 1 г/л.

Показатель рН мочи в диагностике пиелонефрита

Показатель рН мочи заслуживает внимания. В норме моча имеет кислую реакцию, однако при мочевой инфекции это может наблюдаться и при других состояниях, таких как нарушение способности почек к ацидификации мочи (например, при уремии), употребление молочно-растительной пищи или во время беременности.

Относительная плотность (удельный вес) мочи

Удельный вес (относительная плотность) мочи при пиелонефрите — важный диагностический признак. Он может снижаться как в хронической форме болезни, так и временно в острую стадию, после чего возвращается к норме, что указывает на ремиссию. Повторяющиеся значения удельного веса ниже 1,017—1,018 (особенно менее 1,012—1,015 и менее 1,010) должны вызывать подозрения на пиелонефрит. Если это сопровождается постоянной никтурией, вероятность хронического пиелонефрита возрастает. Наиболее информативной является проба Зимницкого, которая показывает колебания удельного веса мочи в течение суток (8 порций).

Достоверный тест на наличие бактериурии

Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение бактериурии путем количественного анализа бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. Посев мочи используется для идентификации возбудителя пиелонефрита и выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 тыс. микробных тел на 1 мл мочи.

Окраска мочи по Грамму

Важным этапом диагностики пиелонефрита является окраска мочи по Граму, что позволяет быстро получить предварительные данные о возбудителе. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры и определение чувствительности к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая температура, ознобы) и в отделениях интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность. Достоверность результатов бактериологического исследования зависит от правильности забора мочи и крови.

Область промежности и гениталий следует тщательно вымыть теплой водой с мылом, без дезинфектантов. В стерильную посуду собирают 5–10 мл средней порции мочи и доставляют в лабораторию в течение 2 часов. Предпочтительно использовать утреннюю порцию мочи. Если это невозможно, забор мочи следует осуществлять не ранее чем через 4 часа после последнего мочеиспускания. При невозможности быстрой доставки мочу хранят в холодильнике при температуре 2–6 °С не более 24 часов. Мочу для микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. Если пациент получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2–3 дня до исследования.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика включает ультразвуковые, рентгенологические и радионуклидные методы, а также реже — эндоурологические (например, цистоскопию).

При хромоцистоскопии и экскреторной урографии первичный острый пиелонефрит проявляется снижением функции пораженной почки или замедленным выведением окрашенной мочи на стороне поражения. На экскреторных урограммах в ранних стадиях хронического пиелонефрита наблюдаются гипертония и гиперкинезия чашечек, которые в более поздних стадиях сменяются гипотонией.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

При УЗИ у пациентов с пиелонефритом можно наблюдать расширение почечной лоханки, огрубение контуров чашечек и неоднородность паренхимы с участками рубцевания, которое обычно определяется только спустя годы хронического течения заболевания.

К отсроченным проявлениям относятся деформация контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы. Эти изменения не являются специфичными и могут встречаться при других нефропатиях. Например, при гломерулонефрите рубцевание и сморщивание почки происходит симметрично, тогда как при пиелонефрите даже двусторонний процесс может быть асимметричным. УЗИ также позволяет выявить сопутствующие состояния, такие как уролитиаз, ПМР, нейрогенный мочевой пузырь, поликистоз почек и обструктивную уропатию. Для диагностики обструктивной уропатии может использоваться контрастирование мочевыводящих путей.

Рентгенологическое исследование

Рентгеноконтрастные методы позволяют визуализировать мочевыводящие пути и выявлять обструктивную уропатию, а также мочевые затеки. Рентгенологическая картина при хроническом пиелонефрите не является специфичной. Она включает огрубение, дилатацию и гипотонию лоханки, сглаженность сосочков, сужение шеек чашечек с грибовидной формой, деформацию контуров почки и утончение паренхимы.

Радионуклидный метод диагностики

Радионуклидные методы диагностики используют гиппурана или технеций. Эти методы помогают идентифицировать функционирующую паренхиму, отделяя участки рубцевания и выявляя неоднородность накопления радиоактивного препарата.

Лечение пиелонефрита

• О профилактике и образе жизни при пиелонефрите читайте в статье о лечении инфекций мочевыводящих путей.

Что такое острый пиелонефрит

Пиелонефрит — наиболее распространённая почечная патология. В нашей стране его диагностируют вдвое чаще, чем гломерулонефрит. Заболевание чаще встречается у женщин, но среди пожилых мужчин его распространённость выше из-за аденомы простаты, которая затрудняет отток мочи и способствует размножению бактерий.

Причины острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит возникает из-за проникновения патогенных микроорганизмов в ткани почки и лоханку, обычно через кровь (гематогенный путь) или мочеточники (мочевой, восходящий путь).

Гематогенный острый пиелонефрит развивается при различных гнойных и инфекционных заболеваниях, таких как:

• фурункулёз,
• хронический тонзиллит,
• остеомиелит,
• затяжной септический эндокардит и др.

Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки и другие микробы.

При восходящем пути инфицирования наиболее частым возбудителем является кишечная палочка и другие бактерии кишечной флоры.

К развитию острого восходящего пиелонефрита предрасполагают заболевания мочевыводящих путей, которые затрудняют отток мочи, например, врождённые аномалии, камни, стриктуры и опухоли, а также беременность, при которой затрудняется выведение мочи.

При гематогенном проникновении инфекции в почку также важную роль играют нарушения оттока мочи, так как в здоровых почках инфекция обычно не вызывает воспаления.

Диагностика острого пиелонефрита

Окончательный диагноз острого пиелонефрита устанавливается в стационаре на основе комплексного обследования, включая лабораторные и, при необходимости, инструментальные исследования.

Лабораторные признаки пиелонефрита включают:

• лейкоцитурию (пиурия),
• бактериурию,
• незначительную альбуминурию,
• микрогематурию.

Макрогематурия и почечная колика наблюдаются только при осложнении острого пиелонефрита — некрозе почечных сосочков.

Пиурия или повышенная лейкоцитурия, с преобладанием нейтрофилов в осадке мочи, определяется как общеклиническим анализом мочи, так и специальными методами: Аддиса-Каковского (в суточной моче), Нечипоренко (в 1 мл мочи) и Амбюрже (за 1 минуту). Эти методы применяются в стационаре.

Бактериурия часто обнаруживается даже при общем анализе мочи. Наличие 50 000 — 100 000 и более микробных тел в 1 мл мочи подтверждает диагноз. Меньшая степень бактериурии обычно связана с внепочечным инфицированием мочи. Альбуминурия при остром пиелонефрите редко превышает 1-2 промилле.

Удельный вес мочи обычно неизменённый (более 1014), что связано с сохранной функцией многих канальцев и олигурией, вызванной потерей жидкости через кожу и лёгкие, а также повышенными процессами катаболизма при лихорадке. Это приводит к увеличению «почечных шлаков» и высокому удельному весу мочи.

В периферической крови при остром пиелонефрите наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и увеличение СОЭ.

Классификация острого пиелонефрита

Существует несколько клинических форм острого пиелонефрита:

Форма	Описание
Острейшая	Тяжёлое общее состояние, высокая температура с сильными ознобами, повторяющимися 2-3 раза в сутки, общая картина сепсиса с незначительными местными проявлениями.
Острая	Ярко выраженные местные симптомы, озноб, умеренная интоксикация и обезвоживание организма.
Подострая	На первом плане местные проявления болезни, общие симптомы почти не выражены.
Латентная	Не угрожает жизни, но рецидивирующие латентные вспышки могут незаметно привести к развитию сморщенной почки.

Лечение острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит — это заболевание, с которым пациенты часто обращаются за медицинской помощью. Успех лечения зависит от правильной диагностики и соответствующей медицинской тактики.

Все пациенты с острым пиелонефритом должны быть как можно скорее направлены в урологический стационар для госпитализации. В период острого лихорадочного состояния и при выраженных симптомах интоксикации необходимо соблюдать постельный режим.

При остром пиелонефрите следует обращаться к урологу.

Диета

Назначают диету №7, которая включает легкоусвояемую пищу при 4-5 разовом питании. Исключаются острые приправы и продукты с экстрактивными веществами (хрен, редис, лук, укроп), а также кофе. Ограничение белков не требуется.

В течение дня больной должен выпивать 2-3 литра жидкости (молочные напитки, компот, кисель, фруктовые соки, минеральные воды), при условии нормального оттока мочи и отсутствии склонности к задержке жидкости (отёки, асцит).

После окончания острого периода заболевания (нормализация температуры и анализов мочи) пациента можно переводить на общее питание с ограничением острых блюд.

Антибактериальная терапия

Основное место в лечении острого пиелонефрита занимает антибактериальная терапия. Используются препараты с бактерицидными свойствами, широким спектром действия и высокой концентрацией в моче:

• Фурагин 0,05 — по 2 таблетки 3 раза в день;
• Невидиграмон (производные налидиксовой кислоты) — по 2 капсулы 4 раза в день;
• 5-НОК (8-оксихинолин) — по 2 драже 4 раза в день;
• Эритромицин (антибиотик) — по 0,25 г 4 раза в день;
• Этазол (сульфаниламид) — по 1 г раз в день;
• Сульфадиметоксин — по 0,5 г 2 раза в день;
• Бисептол (комплексный препарат) — по 2 таблетки 2 раза в день.

Определённой антибактериальной активностью обладают растворы метиленового синего, экстракт клюквы, отвар медвежьих ушек и другие.

Выбор антибактериального препарата желательно проводить с учётом бактериологического исследования мочи и определения чувствительности микрофлоры (в стационаре).

В период острых проявлений заболевания назначают симптоматические средства: антиспастические (папаверин по 0,04 г 3 раза в день, цистенал по 3-4 капли 3 раза в день) и десенсибилизирующие (димедрол по 0,05 г 2 раза в день).

Фитотерапия

Лечебные травы играют важную роль в терапии пиелонефрита. Обычно назначают:

• толокнянку;
• зверобой;
• берёзовые почки;
• мочегонный чай;
• полевой хвощ;
• шиповник;
• ромашку.

Отвары или настои из этих трав обладают десенсибилизирующим и мочегонным действием. Рекомендуется принимать их по столовой ложке 3-4 раза в день в течение 1-3 месяцев или дольше.

При правильном лечении острый пиелонефрит можно купировать в первые дни болезни. Сначала исчезают общие симптомы инфекции: озноб, лихорадка, интоксикация, затем местные проявления, а позже — изменения в моче.

Эффективное консервативное лечение включает назначение антибактериальных препаратов на срок не менее 4-6 недель с заменой каждые 7-10 дней, даже если симптомы и изменения в моче исчезают через несколько дней.

Если антибактериальная терапия неэффективна и наблюдаются нарастающий токсикоз, резкие боли в области почек, анурия, подозрение на закупорку мочеточника, видимая пиурия, карбункул почки, паранефрит или некроз почечных сосочков, необходима срочная консультация врача и, возможно, оперативное вмешательство для борьбы с воспалительно-гнойным процессом и предотвращения его распространения на здоровую почку.

Профилактика рецидивов

Рекомендуется вести образ жизни с ограничением физической нагрузки, избегать переохлаждений и простудных заболеваний.

Лица, перенёсшие острый пиелонефрит, должны находиться под динамическим наблюдением (диспансеризация), так как исчезновение пиурии и бактериурии не всегда означает полное устранение воспалительного процесса. Часто это лишь свидетельствует о его затихании.

Любая посторонняя инфекция, ослабление организма из-за переутомления, недостаточного питания или других факторов могут привести к повторной инфекции или обострению латентной инфекции в почке.

Больные должны проходить осмотр у стоматолога и отоларинголога не реже двух раз в год, а при необходимости — у других специалистов. Прогноз острого пиелонефрита при своевременной диагностике, правильном лечении и последующем наблюдении благоприятен.

Вопросы и ответы по теме «Пиелонефрит»

Вопрос: Здравствуйте! 5 дней назад заболела почка, появилась режущая боль при мочеиспускании с кровью. Врач поставил диагноз острый пиелонефрит. Назначил почечный чай, гентамицин для в/м введения и нолицин. Лечусь уже 5 дней, но лучше не становится. Мочу стала выделять редко и безболезненно. Когда прекратится кровь в моче?

Ответ: Курс лечения длится от 5 до 15 дней. Симптомы могут начать исчезать через неделю, но это не означает выздоровление. Прекращать лечение не рекомендуется.

Вопрос: Здравствуйте. Моей дочери 1,9 года. В начале июня мы болели ОРВИ, затем у нас поднялась температура до 39,5, которая держалась три дня. Анализы показали острый пиелонефрит, пролежали в стационаре 10 дней. После выписки начался кашель, температура 37,9, дочь сильно потеет, не ест, общее состояние меня пугает. Не хочу давать антибиотики, что делать?

Ответ: Здравствуйте. Необходимо обратиться к врачу для выяснения причины повышения температуры.

Вопрос: У моего папы ИБС. Появились отеки выше колен. Участковый врач назначил сильные диуретики, но они не помогают. При очередном приступе удушья вызвала «скорую». Они катетером выкачали 1,8 л жидкости из мочевого пузыря и поставили диагноз — пиелонефрит. При лечении ИБС потребление жидкости ограничивается из-за отеков, а при почках — увеличивается. Как быть?

Ответ: Здравствуйте. Скопление мочи в пузыре может быть связано с аденомой предстательной железы. При пиелонефрите моча не скапливается в таких объемах. Неясно, как врачи скорой поставили диагноз без дополнительных анализов. Вам нужно обратиться к урологу для выяснения ситуации.

Вопрос: Может ли пиелонефрит передаваться детям по наследству?

Ответ: Здравствуйте. Нет, это заболевание не наследуется.

Вопрос: Здравствуйте! Я внезапно заболела, симптомы похожи на пиелонефрит. Состояние ужасное, температура 39.3, не сплю, тошнит, голова болит. Вызывала скорую, сказали, что нужно сдать анализы, но я не могу встать с кровати. Что делать?

Ответ: Здравствуйте. Если вам так плохо, необходимо обратиться к врачу для госпитализации. Эффективное лечение пиелонефрита невозможно без анализов.

Вопрос: Здравствуйте, у меня хронический пиелонефрит, беспокоят отеки под глазами, плохо выводится жидкость. Какие препараты посоветуете? Мочегонный чай помогает, но мучают судороги.

Ответ: Здравствуйте. Рекомендуем сдать биохимический анализ крови и анализ на уровень калия, кальция, магния и натрия. С результатами обратитесь к врачу. Анализ поможет выяснить причины отеков и судорог. Мочегонные препараты могут снижать уровень этих микроэлементов, что вызывает судороги. Если уровень будет низким, врач назначит соответствующие препараты.

Вопрос: У меня хронический пиелонефрит уже 3 года, иногда беспокоят тянущие боли в пояснице и небольшая температура (37-37,3). Можно ли заниматься в тренажерном зале?

Ответ: Здравствуйте. Небольшие физические нагрузки в тренажерном зале допустимы, но только в период стихания симптомов и при нормальной температуре.

Вопрос: Пиелонефрит может повлиять на будущие беременности женщины? Может ли это вызвать бесплодие?

Ответ: Пиелонефрит не приводит к бесплодию.