Сколько болит голова после люмбальной пункции

В этой статье: Купирование боли в домашних условиях, Профессиональное медицинское лечение, 11 источников

В позвоночном столбе находится спинной мозг. Головная боль, связанная с истечением спинномозговой жидкости, возникает у 40% людей после люмбальной пункции или эпидуральной анестезии. Эти процедуры могут привести к проколу мембран, окружающих спинной мозг, и, если жидкость вытекает, появляется головная боль. Обычно боль проходит сама, но если она длится более 24 часов, можно попробовать облегчить её в домашних условиях или обратиться к врачу.

1. Примите кофеин. Кофеин сужает кровеносные сосуды в голове, что может помочь при головной боли, вызванной их расширением.

   • Рекомендуемая доза — 500 мг один-два раза в день.
   • Один кофе содержит 50-100 мг кофеина, поэтому для достижения эффекта нужно выпить 5-8 чашек.

2. Примите простые болеутоляющие. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективно облегчают боль.

   • Принимайте 500 мг ацетаминофена или 400 мг ибупрофена 2-3 раза в день после еды.
   • Обсудите с врачом долгосрочный прием болеутоляющих.
   • НПВП с кофеином могут быть более эффективными. Не забудьте принимать антипептидные препараты для защиты желудка.

3. Пейте много жидкости. Увеличение объема жидкости в организме может помочь уменьшить головную боль.

   • Пейте не менее 3 литров воды в день.

4. Уменьшите свет. Чувствительность к свету часто сопровождает головную боль, поэтому в темноте или при приглушенном свете становится легче.

5. Отвлекитесь. Используйте зрительные образы или занимайтесь приятными делами, чтобы переключить внимание с боли.

   • Смотрите телевизор, слушайте музыку или общайтесь с близкими.

6. Лягте, чтобы увеличить давление в спинном мозге. Вертикальное положение может помочь уменьшить боль.

7. Лягте на живот. Это может увеличить внутрибрюшное давление и облегчить боль.

8. Носите бандаж-набрюшник. Он повышает внутрибрюшное давление и может помочь при головной боли.

9. Примите противорвотное средство. Если головная боль сопровождается тошнотой, примите антирвотные препараты, такие как прометазин.

1. Эпидуральная кровяная пломба. Если головная боль не проходит, можно сделать эпидуральную кровяную пломбу, вводя небольшое количество своей крови в место прокола.

   • Процедура эффективна более чем в 70% случаев.

2. Эпидуральный укол физраствора. Вместо крови можно ввести физраствор, который также помогает, но менее эффективно.

3. Хирургическое вмешательство. Если другие методы не помогают, может потребоваться операция для устранения истечения жидкости.

4. Использование подходящей иглы. При эпидуральной анестезии или спинномозговой пункции важно использовать иглу меньшего диаметра, чтобы снизить риск истечения жидкости.

5. Правильное направление иглы. Наклонный срез иглы должен быть направлен вертикально, чтобы избежать повреждения тканей.

Источники

• Basurto Ona X, et al. Drug therapy for treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2011;8:1.
• Boonmak P, et al. Epidural blood patching for preventing and treating post-dural puncture headache (Review). The Cochrane Collaboration. 2010;1:1.
• Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440–2.
• Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884–7.
• Lavi R, et al. Lumbar puncture: It is time to change the needle. European Neurology. 2010;64:108.
• Silberstein SD, Marcelis J. Headache associated with changes in intracranial pressure. Headache 1992;32:84.
• Vercauteren MP, Hoffman VH, Mertens E, Sermeus L, Adriaensen HA. Seven-year review of requests for epidural blood patches for headache after dural puncture: referral patterns and the effectiveness of blood patches. Eur J Anaesthesiol 1999;16:298–303.

Информация о статье

wikiHow работает по принципу вики, что означает, что многие статьи написаны несколькими авторами. При создании этой статьи над ее редактированием и улучшением трудились волонтеры.

Категории: Здоровье

На других языках:

• English: Cope with a Spinal Headache
• Español: lidiar con un dolor de cabeza espinal
• Italiano: Affrontare la Cefalea dopo un’Anestesia Spinale
• Français: surmonter le syndrome post–ponction lombaire
• Deutsch: Bewältigung von postpunktionellen Kopfschmerzen

Эту страницу просматривали 37 999 раз.

Постпункционная головная боль (ПГБ) — самое распространенное осложнение после спинальной и эпидуральной анестезии. Она возникает в течение пяти дней после процедуры, проявляется с разной интенсивностью при смене положения тела и иногда сопровождается дополнительными симптомами.

Причины постпункционной головной боли

В процессе процедуры делается отверстие в твердой мозговой оболочке, через которое впрыскивается анестезирующий раствор. Если отверстие слишком большое, после операции может вытекать спинномозговая жидкость (ликвор), что приводит к снижению внутримозгового давления и вызывает болезненные ощущения. Это состояние называется ликворной гипотензией.

Головная боль после люмбальной пункции возникает из-за потери ликвора, что приводит к расширению сосудов в рефлекторном ответе. Также причиной постпункционного осложнения может быть натяжение внутричерепных структур из-за опускания мозга.

Частота возникновения болей после пункции

В конце 19 века, когда впервые применили спинномозговую анестезию, частота возникновения головной боли после процедуры превышала 60%. Это было связано с использованием несовершенных инструментов, которые оставляли слишком большое отверстие в месте прокола. Со временем частота головной боли после спинальной анестезии снизилась, и сегодня этот побочный эффект наблюдается в 1 случае из 100.

Боль после спинальной анестезии может возникнуть при непреднамеренном проколе твердой и паутинной оболочек. Это редкое явление встречается в 3% случаев.

Факторы риска возникновения болей в голове после пункции

Риск развития постпункционной головной боли зависит от нескольких факторов. Некоторые из них связаны со здоровьем пациента, другие — с некомпетентностью врача или использованием некачественного инструмента.

Факторы риска, зависящие от здоровья пациента

Индивидуальные особенности организма пациента могут вызвать постпункционные осложнения. Врач учитывает:

• возраст;
• пол;
• массу тела;
• наличие головной боли в анамнезе;
• положение пациентки во время пункции.

Факторы риска, зависящие от врача и иглы

Возникновение постпункционной головной боли после анестезии связано с особенностями проведения процедуры и используемыми инструментами, включая калибр иглы и тип ее кончика.

Факторы, зависящие от врача, включают:

• выбранный доступ для пункции,
• ориентацию среза иглы,
• использование инструментов с мандреном, которые менее инвазивны,
• избегание повторных анестезирующих процедур.

Диаметр иглы

Диаметр иглы, используемой для прокалывания, напрямую влияет на вероятность возникновения цефалгии: чем больше диаметр, тем выше риск головной боли после пункции.

На появление побочных эффектов также влияют другие факторы:

• качество пункционных игл;
• дизайн иглы;
• технические сложности во время спинномозговой пункции;
• положение среза иглы во время процедуры;
• состав раствора, вводимого в субарахноидальное пространство;
• метод извлечения иглы;
• доступ, через который выполняется пункция.

Клиническая картина

Головная боль возникает на 1-2 сутки после анестезии. Она может быть давящей или пульсирующей и имеет симметричную локализацию. Боль усиливается при движениях головой или в вертикальном положении. В среднем она длится от 2 до 14 дней и может сопровождаться дополнительными симптомами.

Внутричерепная субдуральная гематома

Этот симптом возникает из-за разрыва «мостовых вен» под твердой оболочкой мозга. Боль имеет очаговый характер и не зависит от изменения положения тела. У пациента снижается уровень сознания, возникают рвота и судороги.

Гематома чаще образуется с левой стороны в области темени, лба или затылка, реже — в межполушарной области. Необходимо оперативное лечение и постоянный мониторинг состояния пациента.

Интрацеребральное кровоизлияние

Резкое повышение давления при гипотонии во время спинальной анестезии может привести к внутреннему кровоизлиянию в головной мозг. Аномальное строение сосудов мозговых полушарий увеличивает риск кровотечения.

Нарушения слуха

Звон, жужжание и гудение в ушах, а также снижение остроты слуха — это обратимые нарушения, которые исчезают после спинальной анестезии. Изменения слуха могут сопровождаться расстройством функции вестибулярного аппарата.

Нарушения зрения

Диплопия, или двоение в глазах, возникает из-за нарушения функции глазодвигательных нервов. Паралич этих нервов приводит к различным формам косоглазия, что искажает изображение и вызывает эстетический дискомфорт у пациента.

Дифференциальная диагностика

Болевые ощущения сопровождаются сопутствующими симптомами, на которые опытный анестезиолог обращает внимание в первую очередь.

Врач диагностирует изменение характера и интенсивности ПГБ при смене положения тела пациента. При сдавливании нижней полой вены под грудной клеткой в течение одной минуты человек ощущает облегчение.

Перед постановкой диагноза необходимо измерить артериальное давление. Важно исключить другие причины болевых ощущений, не связанные с процедурой спинальной пункции.

Лечение постпункционной головной боли

В лечении постпункционной головной боли необходимо решить две задачи: увеличить выработку ликвора и уменьшить его утечку через оставшееся отверстие в мозговой оболочке. Для этого применяются различные методы терапии. Выбор методики зависит от степени тяжести осложнения, возраста пациента и клинической картины.

Алгоритм лечения

Важно соблюдать комплекс терапевтических мероприятий. Следуя рекомендациям врача, можно избавиться от неприятных симптомов. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим.

Назначается инфузионное лечение, при котором лекарства вводятся внутривенно. Лечебный эффект обеспечивают анальгетики и препараты на основе кофеина.

Если состояние пациента не улучшается, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью.

Медикаментозное лечение

При отсутствии противопоказаний и средней тяжести болезни применяется медикаментозная терапия. Она включает введение лекарственных растворов инъекционным способом. Объем солевых растворов определяется индивидуально. Добавление кофеина помогает избавиться от симптомов в 85% случаев.

Пломбирование эпидурального пространства аутокровью

Когда консервативное лечение оказывается неэффективным, применяется метод эпидурального пломбирования аутокровью. В эпидуральное пространство на уровне среза вводится до 20 мл аутокрови. Это закрывает дефект оболочки и предотвращает выход ликвора. Повышенное давление в эпидуральном пространстве устраняет болевые проявления. Со временем аутокровь рассасывается.

Спонтанное разрешение болевого синдрома

Полное избавление от цефалгии после пункции может произойти через месяц, но часто головная боль проходит самостоятельно в течение недели. При диагностике важно выявить первопричину, чтобы исключить злокачественное течение болезни.

Ренессанс регионарной анестезии в конце 90-х годов XX века замедлился из-за серьезного осложнения — постпункционной головной боли (ППГБ). На протяжении многих лет ППГБ была распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и одним из основных аргументов противников спинальной анестезии. В настоящее время частота ППГБ снизилась до 3%, однако она варьируется в зависимости от ряда факторов. Вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в 15 лет и значительно снижается у пациентов старше 50. Исследования показывают, что уровень прогестерона играет важную роль в возникновении ППГБ, поэтому вероятность ее появления выше у молодых женщин, особенно во время беременности. Также значительным фактором риска является диаметр и тип спинальной иглы. Предпочтительны иглы с заточенным кончиком («pencil-point»), так как они раздвигают волокна твердой мозговой оболочки, способствуя быстрому закрытию дефекта. Оптимальными для спинальной анестезии являются иглы диаметром 25–27G.

ППГБ обычно развивается через 12–48 часов после пункции и в 50% случаев проходит спонтанно в течение 5 дней. К 10 суткам остаточные головные боли сохраняются у менее чем 10% пациентов, испытывавших их в первые сутки после процедуры.

ППГБ характеризуется интенсивной, симметричной болью, чаще в области лба и затылка. Она может сопровождаться тошнотой, рвотой, снижением слуха, диплопией и болезненными ощущениями в шее. Боль усиливается в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном.

Механизмы возникновения ППГБ. Существуют противоречивые представления о механизмах ППГБ. Чаще всего ее связывают со снижением субарахноидального давления (синдром внутричерепной гипотензии) из-за утечки ликвора через пункционный дефект. Если утечка происходит быстрее, чем ликвор вырабатывается (0,3 мл/мин), это может привести к смещению интракраниальных структур и натяжению мозговых оболочек, что особенно заметно при переходе пациента в вертикальное положение. Болевые импульсы передаются по тройничному, языкоглоточному и блуждающему нервам в область лба, затылка и шеи. Исследования подтверждают связь между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли (Benzon H., 1996).

Некоторые пациенты с ППГБ отмечают снижение слуха, что может быть связано с изменениями внутричерепного давления и натяжением VIII пары черепно-мозговых нервов. Интенсивность снижения слуха коррелирует с объемом утечки ликвора, и обычно слух восстанавливается после купирования ППГБ.

Введение аутокрови в эпидуральное пространство часто приводит к облегчению головной боли. Считается, что это связано с повышением давления в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, что нормализует градиент давления между ликвором и кровеносными сосудами. Однако давление повышается лишь на короткий срок, поэтому нормализация давления не является основным механизмом лечения ППГБ.

Объем потери ликвора не всегда коррелирует с интенсивностью ППГБ. У разных пациентов с одинаковой интенсивностью головной боли количество утраченной жидкости может варьироваться от 10 до 110 мл (Iqbal, 1995). Потеря ликвора и изменения давления в венозных сосудах могут приводить к их дилятации, что подтверждается тем, что компрессия яремной вены усиливает боль.

Эксперименты на обезьянах показали, что постепенное удаление ликвора снижает давление и увеличивает мозговой кровоток (Hattingh J., 1978). Компенсаторная дилятация вен, вероятно, является основным механизмом ППГБ. Церебральные вазоконстрикторы, такие как кофеин и суматриптан, часто эффективны в лечении ППГБ.

Твердая мозговая оболочка содержит адренергические, холинергические и пептидергические волокна. Влияние ксантинов на эти системы хорошо известно. Блокада аденозиновых рецепторов кофеином и теофиллином приводит к вазоконстрикции. Резкое повышение давления при пломбировании физраствором или аутокровью может деактивировать аденозиновые рецепторы, что также приводит к облегчению боли.

Таким образом, ППГБ обусловлена несколькими механизмами, и их комбинация может варьироваться у разных пациентов, что объясняет различную эффективность стандартных методов лечения.

Лечение ППГБ. Консервативное лечение обычно включает постельный режим (2–3 суток), пероральное или внутривенное введение анальгина (500–1000 мг), кофеина (300–500 мг каждые 4 часа) и суматриптана. Эффективность кофеина составляет 75–90%. При неэффективности проводят пломбирование эпидурального пространства физраствором или аутокровью, вводя 8–10 мл аутокрови ниже уровня предыдущей пункции. Эффективность пломбирования аутокровью оценивается в 75–85%. Однако у 50% пациентов могут возникнуть боли в спине, которые обычно проходят через несколько дней. Поэтому для достижения аналогичного эффекта безопаснее использовать 10–20 мл физраствора.

Дополнительная информация:

1. Презентация «Постпункционная головная боль: проблема «Старая Новая» Е.М. Шифман.
2. Статья «Головная боль пункции мозговых оболочек (постпункционная), непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки и эпидуральное пломбирование аутокровью» Б. Харрингтон, Э. Шмитт (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» Том IV. №1. 2010).
3. Статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С.; Львовский национальный медицинский университет имени Даниила Галицкого (Международный неврологический журнал, №1, 2016).
4. Статья «Постпункционная головная боль: этиология, патогенез, проявления» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №6, 2015).
5. Статья «Постпункционная головная боль: лечение» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №7, 2015).
6. Статья «Постпункционная головная боль: профилактика» Фесенко В.С., Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого (журнал «Медицина неотложных состояний» №8, 2015).
7. Статья «Постпункционная головная боль» Ананд Йайараман; перевод: к.м.н. Уваров Д.Н. (журнал «Update in Anaesthesia» №14, 2009).
8. Статья «Проблема постпункционной головной боли и пути ее решения» Р.А. Ткаченко, д.мед.н., профессор, заведующий курсом акушерской реанимации кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика (журнал «Медичні аспекти здоров’я жінки» №6, 2018).
9. Статья «Выбор оптимальной спинальной иглы как одно из условий безопасности спинальной анестезии» А.М. Овечкин (журнал «Регионарная анестезия и лечение острой боли» №1, 2014).