Диагностика хронического гломерулонефрита

Почки — ключевой орган мочевыделительной системы, отвечающий за гомеостаз. Они поддерживают баланс электролитов и выводят токсины из организма. Нарушения в работе почек могут привести к различным заболеваниям, негативно влияющим на весь организм. Хронический гломерулонефрит без лечения может вызвать почечную недостаточность. Болезнь может долго протекать в латентной форме и часто не проявляется яркими симптомами. Лечение хронического гломерулонефрита включает комплекс мероприятий для сохранения функции почек и всегда проводится под наблюдением нефролога.

Что такое ХГН

Заболевание относится к аутоиммунным состояниям, вызывающим патологические изменения в тканях мочевыделительной системы и почках. При хроническом гломерулонефрите воспалительная реакция в стенках клубочков сосудов приводит к образованию микротромбов, замедлению кровотока и некрозу. Без лечения хронического гломерулонефрита неизбежны осложнения, включая отмирание нефронов, что может привести к летальному исходу.

Причины развития и факторы риска

Болезнь могут спровоцировать инфекционные патологии и неблагоприятные факторы, такие как:

• острый гломерулонефрит;
• инфекционные заболевания внутренних органов;
• болезни крови инфекционного происхождения;
• системные патологии;
• отравление ядовитыми или токсическими веществами;
• хронический алкоголизм и употребление наркотиков.

Прогноз на выздоровление при хроническом гломерулонефрите будет благоприятным, если болезнь вовремя распознана и проведено необходимое лечение.

Классификация и формы

Существует несколько форм болезни, каждая из которых характеризуется своими клиническими признаками.

Латентная форма

Распространенная форма болезни встречается в 45% случаев. Она характеризуется слабовыраженным мочевым синдромом без отеков и повышенного артериального давления. Эта форма может длиться более 10 лет, проявляясь незначительными нарушениями в работе мочевыделительной системы. При отсутствии лечения развивается уремия, что приводит к отравлению крови продуктами распада урины. Болезнь диагностируют по анализу крови, где отмечается повышенный уровень белка, эритроцитов и лейкоцитов.

Гипертоническая форма

Частота встречаемости болезни составляет 20% от всех случаев. Она проявляется выраженной симптоматикой: повышением артериального давления и увеличением объема суточной мочи. Чаще всего болезнь является продолжением острой или латентной формы. Показатели артериального давления могут колебаться в течение дня, развивается гипертрофия левого желудочка сердца, что негативно сказывается на общем самочувствии пациента. При этой форме часто наблюдается хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, который может возникнуть на фоне острого течения болезни или при постоянных скачках давления.

Гематурическая форма

Данная форма встречается у 5% пациентов. Характерный признак — наличие крови в моче (гематурия). При правильном и своевременном лечении, а также тщательной дифференциальной диагностике прогноз благоприятный. Гематурическая форма лишь у 6% пациентов приводит к почечной недостаточности.

Нефротический гломерулонефрит

Диагноз ставится у 25% пациентов с хроническим гломерулонефритом и сопровождается выраженной симптоматикой. Биохимический анализ крови показывает снижение уровня белка и повышение уровня холестерина. Пациенты часто жалуются на отсутствие аппетита, аммиачный запах изо рта и повышенную слабость. Хронический гломерулонефрит нефротической формы может полностью нарушить функцию почек.

Нефротически- гематурическая (смешанная) форма

Тяжелая форма гломерулонефрита быстро прогрессирует и имеет неблагоприятный прогноз. У пациентов наблюдаются сильные отеки, нарушения сердечного ритма и повышенное «почечное» давление. Частые обострения могут быть следствием неправильного лечения и сигнализируют о возможной потере функции почек. При стремительном развитии болезни возможен летальный исход.

Хронический гломерулонефрит проявляется периодами ремиссии и обострения. При рецидивах симптомы напоминают острый приступ, который может длиться от нескольких дней до недель. В период ремиссии клинические проявления менее выражены или отсутствуют. Обострения чаще происходят весной или осенью и могут быть вызваны нарушениями питания или отказом от ранее назначенных препаратов.

Клинические проявления болезни

Хронический диффузный гломерулонефрит проявляется по-разному в зависимости от патоморфологических изменений в почечной ткани. Основные симптомы включают:

• повышенную усталость;
• снижение аппетита;
• утреннюю тошноту и рвоту;
• извращение вкуса;
• отеки;
• запах аммиака изо рта;
• анемию;
• кожный зуд;
• тремор;
• снижение чувствительности;
• мутную мочу с примесью крови;
• повышенное артериальное давление;
• нарушение сердечного ритма.

В острый период болезни наблюдается повышение температуры тела и боль в пояснице различной интенсивности. Симптомы могут варьироваться, но их появление требует полного обследования и последующего лечения.

Как распознать болезнь

Диагностика хронического гломерулонефрита не вызывает затруднений, если в анамнезе пациента была острая форма болезни. Однако при латентном течении распознать хронический диффузный гломерулонефрит бывает сложно. При подозрении на это заболевание проводятся следующие исследования:

• анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• УЗИ почек;
• биопсия клубочков почек.

Эти результаты позволяют точно диагностировать заболевание, определить его форму и оценить состояние почек. При хроническом гломерулонефрите могут потребоваться дополнительные исследования и консультации других специалистов. На основе полученных данных врач подбирает оптимальную схему лечения, которая не излечит болезнь, но поможет замедлить некротические изменения в почечных тканях.

Методы лечения

Лечение хронического гломерулонефрита зависит от степени, морфологии и формы болезни, а также от интенсивности симптомов. В острый период требуется стационарное лечение, постельный режим, строгая диета и прием лекарств.

При хроническом гломерулонефрите необходима постоянная консультация нефролога. Терапия не избавляет от болезни, но может продлить ремиссии. Основные цели лечения — уменьшение симптомов, восстановление функций почек и улучшение кровообращения.

Лекарственная терапия включает:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (Нимид, Ортофен, Ибупрофен).
• Глюкокортикостероиды (Преднизолон).
• Цитостатики (Циклоспорин).
• Антикоагулянты (Гепарин).
• Антиагреганты (Курантил).
• Гипотензивные препараты (Эналаприл, Енап, Каптопрес).
• Диуретики (Фуросемид, Индапамид, Лазикс).
• Антибиотики широкого спектра (Эмсеф, Аугментин, Сумамед).

Все лекарства должен назначать врач. В острый период препараты вводятся в стационаре, часто внутривенно или внутримышечно для быстрого эффекта.

В тяжелых случаях может быть назначен плазмаферез — процедура очищения организма от токсинов, влияющих на почки.

При прогрессировании хронического диффузного гломерулонефрита единственным способом спасения может стать постоянный гемодиализ или пересадка почки.

Усиленная медикаментозная терапия проводится только во время обострения. При соблюдении схемы лечения и использовании современных препаратов возможно достижение длительной ремиссии — от года и более.

В период ремиссии больному назначается строгая диета, исключаются факторы, способные вызвать обострение. В некоторых случаях возможно применение народных средств, таких как отвары и настои лечебных трав.

Однако лечение народными средствами не должно заменять основную терапию, и любые рецепты следует обсуждать с врачом. Без лечения или при запущенных формах болезни синдромы хронического гломерулонефрита могут привести к нарушению работы почек, некрозу тканей и почечной недостаточности.

Диета

Хронический диффузный гломерулонефрит требует постоянного контроля врача и соблюдения строгой диеты. Пациентам с этим заболеванием назначается диета № 7, которая ограничивает соль, жареные и острые продукты. Рекомендуется уменьшить потребление белковой пищи и увеличить объем жидкости. Несоблюдение диеты может привести к развитию почечной недостаточности.

Профилактические меры

Профилактика хронического гломерулонефрита направлена на снижение частоты и интенсивности обострений.

Меры, предупреждающие развитие заболевания:

1. Щадящий режим труда.
2. Избегание переохлаждения.
3. Исключение контакта с токсическими веществами.
4. Укрепление иммунитета.
5. Правильное и здоровое питание.
6. Отказ от курения и алкоголя.
7. Соблюдение рекомендаций врача.
8. Профилактические осмотры раз в год.

Соблюдение этих правил поможет предотвратить развитие хронического гломерулонефрита и снизить риск обострений, что позволит почкам выполнять свои функции. Больным с историей заболеваний почек важно понимать, что лечение только народными средствами неэффективно. Комплексная терапия под наблюдением врача повысит шансы на положительный прогноз.

Симптомы и течение заболевания аналогичны острому гломерулонефриту: отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром и нарушения функции почек.

В хроническом гломерулонефрите выделяют две стадии:

На первой стадии наблюдаются высокая артериальная гипертензия и умеренные отеки. В этой стадии выражены гипоизостенурия и полиурия, что может привести к азотемической уремии.

Выделяют следующие клинические формы хронического гломерулонефрита:

1. Нефротическая форма. У детей от 1 до 5 лет она обычно соответствует морфологическому варианту с минимальными изменениями в клубочках. Обсуждается возможность перехода минимальных изменений в фокально-сегментарный гломерулосклероз, так как основное изменение при последнем — поражение подоцитов. Для нефротической формы характерны массивная протеинурия (более 3 г/сут), отеки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. Нефротический синдром с минимальными изменениями не сопровождается гематурией и артериальной гипертензией, поэтому его называют «чистым» или «идиопатическим». Протеинурия может достигать 20-30 г/сут и более, но она почти всегда селективна и представлена альбуминами.

У детей школьного возраста при нефротической форме чаще встречаются мембранозный и мезангиопролиферативный морфологические варианты. Мембранозный вариант характеризуется субэпителиальными депозитами и утолщением гломерулярной базальной мембраны без значительной пролиферации клеток. Мезангиопролиферативный вариант наблюдается реже и характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток и матрикса. Болезнь может начинаться с протеинурии и нарастания отеков или с бурного начала нефротического синдрома. Протеинурия низкоселективна, что указывает на тяжелое поражение капилляров клубочков. Гематурия может варьировать от микро- до макрогематурии. Обнаруживается гипокомплементемия, что свидетельствует о активности патологического процесса. Течение заболевания волнообразное, функция почек может сохраняться, но у половины больных через 5-10 лет развивается хроническая почечная недостаточность. Ремиссии чаще наблюдаются у больных с мембранозным гломерулонефритом.

2. Гипертоническая форма. Длительное время преобладает артериальная гипертензия, мочевой синдром выражен слабо. Хронический гломерулонефрит по гипертоническому типу может развиваться после первой атаки или быть результатом латентной формы острого гломерулонефрита. АД может достигать 180/100-200/120 мм рт. ст. и колебаться в течение суток. Развивается гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой. Гипертензия обычно не становится злокачественной, диастолическое АД не достигает высоких уровней. Наблюдаются изменения глазного дна в виде нейроретинита.

3. Смешанная форма. Развивается у детей старшего возраста и имеет тяжелое, прогрессирующее течение, устойчивое к терапии. Возможны все морфологические варианты, кроме минимальных изменений. Чаще всего выявляется мезангиокапиллярный вариант с пролиферацией мезангиальных клеток и утолщением стенки капилляров. Прогрессирование приводит к склерозу и фибропластическому гломерулонефриту. Заболевание может начинаться с острого нефротического синдрома, выраженной неселективной протеинурии, отеков и стойкой артериальной гипертензии. Возможна быстро нарастающая почечная недостаточность. Гипокомплементемия со снижением концентрации компонентов комплемента указывает на неблагоприятный прогноз, так как у детей быстро развивается хроническая почечная недостаточность.

4. Латентная форма. Эта форма часто встречается и проявляется слабо выраженным мочевым синдромом без артериальной гипертензии и отеков. Может иметь длительное течение (10-20 лет), но в конечном итоге приводит к уремии.

5. Гематурическая форма. Основное проявление — стойкая гематурия. Возможны небольшая протеинурия и анемия, самочувствие больных обычно не нарушается. В некоторых случаях отмечается пастозность век. Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит с отложением IgA и компонента комплемента СЗ.

Один из вариантов гематурической формы — болезнь Берже (IgA-нефропатия), диагностируемая у детей любого возраста, чаще у мальчиков. Характерна рецидивирующая макрогематурия, возникающая при ОРВИ, сопровождающихся лихорадкой. Обсуждается роль глютена как этиологического фактора. У некоторых больных обнаруживаются повышенные титры антител класса IgA к глиадину. Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное, большинство больных выздоравливают, исход в хроническую почечную недостаточность бывает редко. У детей с болезнью Берже отмечается резистентность к терапии, неблагоприятный прогноз при развитии нефротического синдрома и артериальной гипертензии.

Следует выделить гематурическую форму, так как хронический гломерулонефрит может проявляться гематурией без значительной протеинурии и общих симптомов (гипертензия, отеки).

Все формы хронического гломерулонефрита могут периодически рецидивировать, напоминая первую острую атаку диффузного гломерулонефрита. Обострения чаще наблюдаются осенью и весной, возникают через 1-2 дня после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в конечную стадию — вторично-сморщенную почку, что сопровождается хронической азотемической уремией.

Патогенез заболевания

Каждая форма заболевания имеет свои особенности из-за разнообразия причин формирования патологии.

Хронический гломерулонефрит — это длительный процесс, развивающийся на фоне острой или подострой формы заболевания.

Основным процессом, прогрессирующим в почках при этой патологии, является рубцевание почечных клубочков, что приводит к их увеличению.

Под воздействием двух патологических процессов орган изменяется: размер почки увеличивается, а вес уменьшается, что не соответствует анатомическим нормам. Почка утолщается, а ее поверхность покрывается мелкими «язвами».

Гипертрофия и атрофия нефронов приводят к значительному снижению объема крови в органе, в результате кора почки истончается и приобретает неестественный серый цвет.

Чаще всего невылеченный хронический гломерулонефрит становится причиной почечной недостаточности.

Чем вызвана патология?

Основным фактором, вызывающим хронический гломерулонефрит, является невылеченный острый гломерулонефрит. Однако в медицине встречаются случаи диагностики хронической формы без предшествующей острой.

Иногда, даже при тщательной диагностике, установить истинную причину заболевания не удается. В таких случаях врачи предполагают наличие в организме большого количества нефритогенных стрептококков и различных воспалительных процессов, таких как гайморит, кариес, холецистит и другие.

Также болезнь может развиться после перенесенных вирусных инфекций, например, оспы, краснухи или гриппа.

Не менее распространенными причинами являются аллергия и иммуновоспалительные заболевания.

Характерные симптомы в зависимости от вида болезни

В урологии выделяют пять основных видов хронического гломерулонефрита, каждый из которых имеет свои характерные симптомы:

1. Латентный – наиболее распространённый тип, с минимальной симптоматикой: небольшой отёк и повышенное давление.
2. Гематургический – встречается редко, проявляется изменением цвета мочи от розового до красного.
3. Гипертонический – диагностируется со средней частотой, характеризуется высоким давлением, увеличенным объёмом мочи за сутки и частым ночным мочеиспусканием.
4. Нефротический – также встречается с средней частотой, проявляется высоким давлением и отёчностью, объём выделяемой мочи снижен.
5. Нефротически-гипертонический – имеет симптомы двух предыдущих типов заболевания.

Существует две стадии заболевания:

• Почечная компенсация – уровень выделительной способности достаточен для выведения конечных продуктов азотистого обмена. Характеризуется нарушением мочеотделения, но длительное время протекает скрыто, проявляясь лишь незначительным выделением белка или крови с мочой.
• Почечная декомпенсация – низкая способность к выведению конечных продуктов азотистого обмена, проявляется незначительными симптомами мочевого синдрома.

Методы диагностики

Первичный диагноз хронического гломерулонефрита устанавливается врачом при визуальном осмотре, обращая внимание на основные признаки:

• периодические боли в пояснице;
• постоянная жажда;
• затрудненный отток мочи;
• отечность;
• иногда повышенное артериальное давление;
• ухудшение общего состояния;
• быстрая утомляемость и апатия.

Лабораторная диагностика включает следующие анализы:

• общий анализ мочи – изменение цвета, повышение количества эритроцитов, изменение плотности, наличие белка выше нормы;
• проба Зимницкого – отклонения в суточном объеме мочи и колебания уровня плотности;
• биохимический анализ крови – низкий уровень белка, высокий уровень холестерина, наличие сиаловых кислот;
• иммунологический анализ крови – определение антител.

Инструментальная диагностика включает:

• ультразвуковое исследование почек – определение размера органа и уровня фильтрации;
• биопсия почек – оценка клеточной пролиферации и наличие плотных отложений.

Цели и методики терапии

Метод лечения хронического гломерулонефрита определяет врач, основываясь на клинических проявлениях, скорости прогрессирования и рисках осложнений.

Пациенту рекомендуется соблюдать щадящий режим, избегая переутомления. Важно предотвратить переохлаждение. Если работа связана с вредными условиями, следует перейти на более легкий труд.

При улучшении состояния необходимо заняться лечением сопутствующих инфекций.

При хроническом гломерулонефрите обязательна диета. Рекомендуется снизить или исключить соль, алкоголь и специи, контролировать потребление жидкости и ограничить белковую пищу.

Медикаментозная терапия включает иммуносупрессивные глюкокортикостероиды, цитостатики и нестероидные противовоспалительные препараты. При необходимости назначают диуретики и средства для контроля артериального давления.

Народная медицина предлагает различные травяные отвары и настои, которые могут помочь нормализовать давление и уменьшить отечность, например, настой из бузины, клюквенный или березово-земляничный.

Если пациент — ребенок

При хроническом гломерулонефрите у детей причины заболевания часто остаются неясными.

Как и у взрослых, патология возникает на фоне сниженного иммунитета, вялотекущих инфекций и неправильного медикаментозного лечения. Генетический фактор также может играть роль.

У детей выделяют нефротическую, гематурическую и смешанную формы заболевания.

Нефротическая форма характеризуется острым началом после перенесенных болезней, таких как ангина или ОРВИ, а также после вакцинации. Основной симптом — выраженная отечность. Общий анализ мочи показывает повышенное содержание белка. Заболевание имеет длительный характер, с периодами ремиссии и обострений, что может привести к почечной недостаточности.

Прогноз и возможные осложнения

При активной терапии состояние пациента постепенно улучшается, и симптомы заболевания исчезают. Без лечения патология приводит к почечной недостаточности и полной утрате функции почек.

При прогрессировании хронического гломерулонефрита у пациента, помимо почечной недостаточности, развиваются нефротическая эклампсия и острая левожелудочковая сердечная недостаточность.

Предупредить легче, чем вылечить

Профилактические процедуры включают терапевтическое лечение, которое поддерживает здоровье пациента и предотвращает рецидив заболевания.

Необходимо ограничить физические нагрузки, включая занятия спортом, избегать стрессовых ситуаций и мест, где могут возникнуть расстройства нервной системы. В холодное время года важно предотвращать переохлаждение организма.

Хронический гломерулонефрит — серьезное заболевание мочевыводящей системы, требующее качественного лечения. Хотя частота его диагностики невысока, полное излечение невозможно; пациенты могут лишь поддерживать болезнь в стадии ремиссии.

Это заболевание разнообразно по клиническим проявлениям и формам. Ошибки диагностики могут возникать как из-за нераспознавания основного заболевания, так и из-за трудностей в определении прогрессирующего процесса или стабильной формы, несмотря на изменения в составе мочи (обычно альбуминурия не превышает 0,5—1‰). Важно решить, являются ли изменения в моче признаком хронического нефрита или остаточными явлениями острого нефрита. Ответ на этот вопрос имеет прогностическое значение и требует длительного наблюдения (1—3 года) или биопсии для более раннего решения. Признаки хронического нефрита включают гипертонию, отеки, альбуминурию свыше 1‰, выраженную гематурию и изменения глазного дна. Изолированная альбуминурия в пределах 0,5—1‰ и небольшая микрогематурия могут указывать на «выздоровление с дефектом» с возможным полным выздоровлением. Такие пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением.

Диагностическая биопсия почек имеет большое значение, но не следует бояться диагностики хронического гломерулонефрита при отрицательных гистологических данных, если другие методы подтверждают диагноз. Это связано с тем, что поражение всех клубочков не всегда наблюдается даже при диффузных нефритах. Биопсия менее информативна для диагностики хронического пиелонефрита из-за локализации процесса.

Пример: больная Ш., 33 года, поступила в клинику 16 июня 1964 года. В 1947 году, через неделю после ангины, у нее появились макрогематурия и отеки. С 1948 года наблюдалась постоянная гипертония до 210/140 мм рт. ст., в моче — до 8‰ белка, эритроциты и цилиндры, отеки лица, функции почек не нарушены. Пункционная биопсия не выявила изменений в клубочках, что не подтвердило диагноз хронического гломерулонефрита, установленный 17 лет назад.

Иногда хронический гломерулонефрит возникает после подострого септического эндокардита, хотя после его лечения может стать самостоятельным заболеванием. Ошибки в диагностике чаще возникают, когда эндокардит развивается на неизмененных клапанах, и исчезает температурная реакция на антибиотики. В таких случаях важно провести тщательное исследование, включая установление размеров селезенки и пробу Битторфа — Тушинского.

Пример: больной Ш., 38 лет, поступил в клинику 1 ноября 1964 года с диагнозом хронический гломерулонефрит. Заболел 2 августа 1964 года, появились недомогание и температура до 38°. После госпитализации с подозрением на брюшной тиф диагноз был изменен на хронический пиелонефрит. Лечение антибиотиками нормализовало температуру, но изменения в моче оставались. В нефрологической клинике выявили симптомы подострого септического эндокардита с поражением аортальных клапанов и диффузным гломерулонефритом. После лечения состояние улучшилось, но диспансерное наблюдение показало недостаточность аортальных клапанов и стабильные изменения в моче.

Хронический гломерулонефрит может ошибочно диагностироваться при системных васкулитах, таких как геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна — Геноха) и коллагенозы. Поражение почек при капилляротоксикозе часто сопровождается другими симптомами, такими как высыпания на коже и боли в животе. Изменения глазного дна при нефрите отличаются от изменений при капилляротоксикозе.

Пример: больной С., 35 лет, поступил в клинику 19 ноября 1963 года с диагнозом обострения хронического гломерулонефрита. У него наблюдались геморрагические высыпания, температура и боли в животе. Изменения в моче подтвердили диагноз, но геморрагические явления на коже не повторялись.

Коллагенозы стали частой причиной диагностических ошибок. Поражение почек при них, особенно при узелковом периартериите и системной красной волчанке, часто встречается. Ошибки возникают, когда поражение почек предшествует другим симптомам. В таких случаях важно наблюдение и дополнительные исследования.

Пример: больная Е., 30 лет, поступила 14 декабря 1962 года с диагнозом хронический нефрит. У нее наблюдались боли в пояснице и отеки. Исследование мочи выявило альбуминурию и гематурию. Однако при осмотре обнаружили плотные участки кожи, что указывало на коллагеноз типа дерматомиозита. Лечение преднизолоном улучшило состояние.

Гипердиагностика хронического гломерулонефрита возможна при поликистозе почек. Вероятность ошибки снижается при прощупывании увеличенных почек. При поликистозе изменения в моче могут наблюдаться в зрелом возрасте, и пациенты могут долго жить с выраженной азотемией. В сомнительных случаях необходимо проводить пиелографию.

Пример: у пациента с диагнозом септический пиелонефрит была проведена пиелография, которая выявила поликистоз почек. Однако при аутопсии обнаружили хронический диффузный гломерулонефрит.

Дифференциальный диагноз между хроническим гломерулонефритом и амилоидозом также может быть сложным. Ошибки возможны как в сторону гипердиагностики нефрита, так и амилоидоза.

Пример: больная К., 68 лет, страдала бронхоэктатической болезнью и имела изменения в моче, расцененные как амилоидоз. Однако при вскрытии был выявлен хронический гломерулонефрит.

Иногда нарушения минерального обмена могут быть ошибочно приняты за хронический гломерулонефрит. В таких случаях важно учитывать наличие солей в моче и отсутствие внепочечных симптомов.

Пример: больной У., 17 лет, поступил в клинику с диагнозом хронический гломерулонефрит. Однако исследование мочи показало наличие оксалатов, что привело к отмене диагноза. Биопсия подтвердила отсутствие нефрита, и дальнейшее лечение улучшило состояние пациента.