Экскреторная урография подготовка

При обследовании почек, почечных лоханок и мочевыводящих путей УЗИ и рентгеноскопия не всегда информативны, так как не позволяют оценить состояние мочевыделительной системы изнутри.

Экскреторная урография, впервые успешно примененная в 1929 году, остается одной из самых востребованных методик. Она может соперничать с МРТ, но последний метод требует больше времени и современного оборудования.

Что собой представляет экскреторная урография почек, в каких случаях она необходима и безопасна ли эта процедура для здоровья?

Суть метода

Почки — это орган, который выводит из организма токсины и отходы жизнедеятельности. Они постоянно фильтруют кровь и вырабатывают мочу. В процессе фильтрации в почечных тельцах отбираются различные вещества, включая контрастные препараты, которые обеспечивают четкое затемнение на рентгеновских снимках. Обычно используются вещества, содержащие три атома йода в каждой молекуле, такие как Хайпек, Крографин, Омнипак и Трийотраст.

Эти препараты концентрируются в моче, заполняющей почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь, что позволяет визуализировать их очертания и оценить функцию почек.

В отличие от УЗИ, экскреторная урография позволяет оценить состояние полых органов. Контрастность снимка — урограммы — зависит от состояния гемодинамики, работы почек и мочевого пузыря, а также от качества используемого контрастного препарата.

Слово «экскреция», пришедшее из латыни и переводящееся как «выделение», точно отражает принцип работы экскреторной урографии. От него происходит и слово «экскременты».

Показания

Список показаний для экскреторной урографии достаточно широк и включает:

• данные УЗИ, указывающие на злокачественные и доброкачественные новообразования, паразитарные кисты;
• подозрения на патологии развития выделительной системы, такие как дивертикулы, удвоение мочеточников, поликистоз почек;
• боли в паху и пояснице;
• травмы поясничной области;
• хронические инфекции почек;
• гематурия — примесь крови в моче;
• артериальная гипертензия, часто связанная с нарушениями работы почек;
• недержание мочи;
• затрудненное мочеиспускание;
• отеки лица и нижних конечностей;
• диагностика состояния после операций на почках, мочеточниках и мочевом пузыре.

Если боли, отеки или повышенное давление вызваны заболеваниями мочевыделительной системы, на урограмме можно обнаружить различные отклонения. Нарушения работы почек приводят к замедлению экскреции контрастного вещества из кровотока, что имеет диагностическую ценность.

Противопоказания

Несмотря на высокую точность урограммы и простоту процедуры, экскреторная урография имеет множество противопоказаний:

• индивидуальная непереносимость йодсодержащих препаратов;
• гиперфункция щитовидной железы и новообразования в ее тканях;
• феохромоцитома и другие новообразования надпочечников;
• туберкулез почек;
• острые воспалительные процессы в мочеполовой системе;
• хроническая и острая почечная недостаточность, гломерулонефрит;
• печеночная недостаточность, цирроз печени;
• беременность;
• инфаркт и инсульт.

Аллергическая реакция на контрастное вещество — одно из самых серьезных осложнений экскреторной урографии. В некоторых случаях могут развиться отек Квинке или анафилактический шок, угрожающие жизни пациента. Поэтому перед введением полной дозы препарата обычно вводят небольшой объем контраста для проверки на аллергию.

Если у пациента появляются признаки аллергической реакции, такие как зуд или отек лица и слизистых, ему назначают антигистаминные препараты. В таких случаях предпочтительнее провести УЗИ или МРТ органов малого таза. Если экскреторная урография необходима, пациенту с аллергией вводят преднизолон перед контрастированием.

Подготовка пациента

При необходимости срочного проведения экскреторной урографии ее можно выполнить без предварительных манипуляций. Однако заполненный калом или газами кишечник ухудшает качество и информативность урограммы.

Если экскреторная урография запланирована заранее, за сутки до процедуры пациенту следует исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование. К ним относятся сырые фрукты и овощи, особенно капуста, бобовые, свежее молоко, черный хлеб, а также напитки с высоким содержанием газа, такие как пиво и квас.

Рекомендуется также принимать сорбенты, такие как активированный уголь или диоксид кремния. Для предупреждения метеоризма полезны отвар фенхеля, аниса и укропная вода.

Для очистки кишечника рекомендуется сделать клизму или принять слабительное вечером перед процедурой, особенно для пожилых пациентов с замедленной перистальтикой. За несколько часов до урографии можно выпить несладкий чай или съесть немного каши без сахара. Маленьких детей следует кормить не позднее чем за 2-3 часа до процедуры, так как наполненный желудок может давить на почки и искажать результаты.

Как проводится процедура

Раствор контрастного препарата с концентрацией от 60% до 75% вводится пациенту внутривенно.

Дозировка зависит от массы тела: на каждый килограмм живой массы требуется 1 мл раствора.

Спустя несколько минут (в некоторых случаях, особенно у пожилых людей или при определенных заболеваниях, это время может увеличиться до получаса) почки фильтруют введенное вещество, которое попадает в почечные лоханки, мочеточники и мочевой пузырь, а затем выводится с мочой.

Первый снимок обычно делают через три минуты после введения препарата, второй — через семь минут, третий — через пятнадцать. При необходимости могут быть сделаны дополнительные снимки через 20 минут до часа. На урограмме отображается четкая тень, позволяющая выявить препятствия для оттока мочи, новообразования и дефекты стенок. Врач оценивает очертания почек, состояние паренхимы, форму и заполненность лоханок, состояние мочеточников и морфологические особенности мочевого пузыря.

Во время экскреторной урографии пациент обычно находится в лежачем положении, однако при подозрении на нефроптоз (опущение почки) необходимы снимки в положении стоя для определения степени смещения органа.

Процедура не вызывает болезненных ощущений, кроме внутривенного укола, что особенно важно при диагностике заболеваний мочевыделительной системы у детей.

Существуют противопоказания к быстрому введению контраста, такие как снижение клиренса мочевины и пониженная концентрация эндогенного креатинина. В таких случаях препарат вводится инфузионным путем с помощью капельницы в разбавленном виде, используя раствор глюкозы в дозировке, вдвое превышающей обычную.

Снимки после инфузионного введения контрастного вещества делаются с теми же временными промежутками, что и при стандартном методе. В целом экскреторная урография редко занимает более часа и не требует стационарного пребывания.

Осложнения после процедуры могут включать постинъекционные гематомы, их нагноения и тромбофлебит — воспаление стенки вены в месте инъекции. Обычно это результат недостаточно аккуратной работы медсестры.

Несмотря на то, что экскреторная урография скоро отметит свое столетие, она остается одним из самых распространенных методов диагностики заболеваний выделительной системы и в ближайшие годы вряд ли утратит свою актуальность.

Экскреторная (внутривенная) урография была введена в медицинскую практику в 1929 году. Она основана на способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно, что позволяет получать изображения почек и мочевых путей с помощью рентгеновских снимков.

Экскреторная урография не только определяет функциональное состояние почек, лоханок и мочеточников, но и позволяет оценить их морфологическое состояние. Однако морфологические изменения могут быть выявлены только при удовлетворительной функции почек. При снижении почечной функции плотность тени контрастного вещества на рентгенограмме уменьшается, а при глубоком угнетении функции почек тени контрастного вещества могут отсутствовать.

В настоящее время экскреторной урографии отдают предпочтение перед ретроградной пиелографией, так как она удовлетворяет потребностям диагностики и позволяет отказаться от ретроградной пиелографии.

Количество и концентрация вводимых урографических веществ не должны быть предельными. Доза контрастного вещества должна быть индивидуальной, в зависимости от веса, возраста и функционального состояния почек и печени. Перед экскреторной урографией необходимо учитывать уровень остаточного азота крови и другие показатели функциональной способности почек, такие как проба Зимницкого и печеночные тесты.

Средняя доза контрастного вещества для взрослого (вес 60-70 кг) не должна превышать 7 г (100 мг на 1 кг веса). Оптимальная концентрация раствора — 35%. Таким образом, для экскреторной урографии достаточно ввести взрослому 20 мл 35% раствора рентгеноконтрастного вещества. Эти выводы основаны на практических наблюдениях и расчетах выделяемого почками контрастного вещества. Kimbell и Borner установили, что в первый час при экскреторной урографии может выделиться 23—54% введенного контрастного вещества. Учитывая, что взрослый человек выделяет в сутки 1500 мл мочи, при введении 20 мл 35% раствора (что соответствует 7 г сухого вещества) выделится в первый час 50%, т.е. 3,5 г препарата, растворенного в 62,5 мл мочи, что составит 5,6% раствор. Поскольку максимальная концентрация контрастного вещества, выделяемого нормально функционирующими почками, может достичь лишь 5%, 7 г вводимого контрастного препарата является достаточным для получения качественных изображений мочевых путей на рентгенограммах.

Отсутствие необходимости применять предельные концентрации рентгеноконтрастных веществ подтверждается наблюдениями из детской практики, когда контрастные вещества вводятся подкожно, в мышцы или кишечник. При этом создаются высокие концентрации контрастного вещества в крови, хотя рентгенологическое изображение мочевых путей остается удовлетворительным.

Таким образом, нет необходимости вводить большое количество контрастного вещества в высоких концентрациях. У некоторых пациентов контрастные вещества могут вызывать ожог эндотелия вен с последующим развитием химических флебитов.

В настоящее время не существует единой схемы подготовки пациента к экскреторной урографии. В различных лечебных учреждениях она производится по-разному. Мы опишем наиболее простую и не обременительную подготовку, дающую удовлетворительные результаты, которая может быть изменена в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Подготовка к экскреторной урографии включает очищение кишечника от каловых масс и газов с помощью клизм накануне вечером и утром за 2—3 часа до исследования. За сутки до урографии желательно ограничить употребление жидкости, что повысит концентрацию мочи и улучшит контрастность изображения. Поскольку рентгеноконтрастные вещества обладают диуретическим эффектом, утром в день исследования необходимо исключить употребление жидкости, однако легкий завтрак разрешен.

Также следует выяснить степень переносимости пациентом йодистых препаратов и провести пробу на индивидуальную чувствительность к йоду путем внутривенного введения 2 мл рентгеноконтрастного вещества накануне исследования. Это поможет избежать осложнений у лиц с индивидуальной непереносимостью йодистых препаратов. Перед экскреторной урографией пациент должен быть информирован о характере исследования и возможных ощущениях при внутривенном введении контрастного вещества, что особенно важно для пациентов с лабильной нервной системой, так как неприятные ощущения могут вызвать страх и повлиять на качество исследования.

Взрослым вводят 20 мл 35% раствора контрастного вещества в одну из периферических вен, чаще всего в вену локтевого сгиба. Контрастное вещество должно вводиться медленно (в течение 2 минут), и необходимо наблюдать за состоянием пациента. Быстрое введение может вызвать тяжелые реакции и побочные эффекты (тошнота, рвота, ощущение жара, головокружение, коллапс) и не улучшает рентгеновское изображение мочевых путей.

У пожилых пациентов экскреторная урография должна проводиться с осторожностью. Контрастное вещество должно вводиться медленно, чтобы избежать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, вплоть до коллапса. Особая осторожность требуется у пациентов с гипертонической болезнью, так как концентрированные растворы рентгеноконтрастных веществ могут повышать артериальное давление. Больные атеросклерозом могут тяжело переносить введение рентгеноконтрастных веществ, что проявляется одышкой и гиперемией лица. В рентгеновском кабинете должны быть средства для экстренной помощи, включая сердечно-сосудистые препараты, кислород, роторасширитель и болеутоляющие средства, а также 30% раствор тиосульфата натрия для внутривенного введения в случае развития йодизма и антигистаминные препараты.

Время получения урограмм после введения контрастного вещества зависит от функциональной способности почек, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и задач, поставленных врачом. Поэтому сроки выполнения урограмм должны быть индивидуализированы.

При хорошей функции почек у молодых пациентов первую урограмму следует делать через 3—5 минут после начала введения контрастного вещества. У пожилых пациентов с несколько сниженной функцией почек сроки первых снимков могут быть более поздними — 12—15 минут. Однако следует учитывать, что многие рентгеноконтрастные вещества обладают диуретическим эффектом, что ускоряет пассаж мочи, особенно у пожилых людей и пациентов с гипертонией. Артериальная гипертония может повышать тонус мочевых путей и гиперкинез, поэтому у таких пациентов сроки первых урограмм должны быть укорочены до 8—10 минут после введения контрастного вещества.

При экскреторной урографии должен присутствовать врач, который определяет задачи исследования. В зависимости от этого производятся урограммы в ранние или поздние сроки и в нужном количестве. Не следует прибегать к стандартным временным интервалам для всех пациентов, так как это может привести к излишнему облучению и неэффективным результатам.

Врач должен обращать внимание на качество урограмм, степень заполнения контрастным веществом различных отделов верхних мочевых путей, как с правой, так и с левой стороны, и мочевого пузыря. В зависимости от наличия тех или иных данных принимаются решения о последующих снимках.

Если с одной стороны верхние мочевые пути отчетливо заполнены контрастным веществом, а с другой — на первых снимках тень контрастного вещества отсутствует или видна тень расширенных чашечек, необходимы поздние снимки через 50—60 минут или через 1—2 часа. Такие поздние урограммы могут помочь в правильной диагностике и оценке функциональной способности почек.

Экскреторная урография является физиологическим методом исследования. Урограммы отображают функциональное и морфологическое состояние почек и мочевых путей на всех стадиях патологического процесса и предоставляют ценную информацию для диагностики. Однако правильная интерпретация урограмм требует от врача современных знаний о физиологии органов мочевой системы.

Рис. 53. Нормальная экскреторная урограмма. Женщина 29 лет (внутривенно введен двухатомный йодистый препарат).

При интерпретации урограмм следует обращать внимание на следующие детали: интенсивность теней паренхимы обеих почек, величину, форму и положение почек, начало выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему, плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и мочеточниках, наличие морфологических изменений в верхних мочевых путях, состояние нервно-мышечного тонуса мочевых путей и степень пассажа мочи, время появления теней контрастного вещества в мочевом пузыре и характер его заполнения.

Если контрастное вещество вводится быстро и снимок делается через 1—1,5 минуты, то при нормальной функции почки на рентгенограмме будет отчетливая тень всей почечной паренхимы, содержащей контрастное вещество, которое еще не выделяется в чашечки и лоханку. Этот этап исследования называется нефрографией и является начальной фазой экскреторной урографии. Для более четкого изображения контуров почек целесообразно сочетать нефрографию с продольной томографией.

Помимо выявления контуров почек и установления их размеров, необходимо обращать внимание на интенсивность тени почечной паренхимы и не пропустить очаговые изменения на фоне однородной тени почки. Наличие пятен просветления на фоне почечной тени указывает на ограниченное очаговое поражение паренхимы, что может наблюдаться при пиелонефрите, нефролитиазе и инфаркте почки.

Ценность обнаружения признака очаговой неоднородности теней почек при помощи экскреторной урографии можно проиллюстрировать на примере хронического пиелонефрита. Этот признак часто сочетается с нарушением динамики чашечно-лоханочной системы, что выявляется запоздалым выделением контрастного вещества и спастически сокращенными чашечками.

Отсутствие на рентгенограмме теней или наличие очень слабой тени контрастного вещества может зависеть не только от патологических процессов, нарушающих почечную функцию, но и от технических погрешностей в проведении обследования. Среди технических причин, не позволяющих получить четкое изображение мочевых путей, можно выделить:

1. недостаточную или неправильную подготовку пациента к рентгенографии, что приводит к наличию газов в кишечнике;
2. недостаточное количество введенного контрастного вещества.

Кроме того, различные патологические процессы в почках, нарушающие секрецию и экскрецию контрастных веществ, могут приводить к слабым теням или их отсутствию на урограммах.

Отсутствие тени контрастного вещества в верхних мочевых путях с одной стороны не всегда указывает на потерю функциональной способности соответствующей почки. Это чаще всего наблюдается при почечной колике, когда происходит острое нарушение пассажа мочи, например, из-за обтурации камнем верхних мочевых путей.

Во время приступа почечной колики, когда наблюдается сегментарный спазм чашечно-лоханочной или мочеточниковой мускулатуры с одновременным ослаблением кровотока в кортикальной зоне почечной паренхимы, контрастное вещество не выделяется, что отмечается на урограмме как признак “немой почки”. В таких случаях внутрилоханочное давление очень высоко, и контрастное вещество, поступившее в почку с кровью, быстро уходит по расширенным сосудам юкстамедуллярной зоны и артерио-венозным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества. Это объясняет отрицательные урографические данные при почечной колике.

Однако если почечная колика не так интенсивна и внутрилоханочное давление составляет 65—100 мм рт. ст., на снимках четко выявляется нефрограмма (так называемая белая почка), указывающая на пропитывание почечной паренхимы контрастным веществом, но без проникновения его в верхние мочевые пути из-за спазма сфинктерных образований чашечек и лоханки.

Таким образом, в обеих фазах почечной колики экскреция мочи и контрастного вещества в верхние мочевые пути отсутствует, что является защитной реакцией на резко повышенное внутрилоханочное давление. Этот механизм обеспечивается реабсорбцией мочи и контрастного вещества из чашечно-лоханочной системы форникальным аппаратом почки. Когда колика прекращается, четкость нефрограммы постепенно снижается, но хорошо выявляются тени чашечек и лоханки, так как контрастное вещество свободно выделяется в последние и далее по мочеточнику, показывая его экскреторно-цистоидную деятельность.

На характер экскреторных урограмм влияют многие факторы, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на почки и экскреторные пути со стороны соседних и отдаленных органов, а также различные экзогенные факторы. Известно, что пониженная температура окружающей среды, боль, психические воздействия и аэроколия могут резко замедлять экскрецию контрастного вещества почкой. В то же время ряд патологических процессов в почках может приводить к позднему выделению контрастного вещества. В таких случаях тень лоханки и мочеточника выявляется на урограмме через длительный период после внутривенного введения контрастной жидкости.

Четкость изображения мочевых путей на рентгенограмме при экскреторной урографии во многом зависит от степени кровоснабжения почки и уровня артериального давления. Это может приводить к различным видам урограмм у пациентов с гипертонией и гипотонией. Даже незначительное снижение артериального давления у больных с гипотонией может замедлить выделение контрастного вещества и уменьшить его концентрацию в моче.

Практика показывает, что подкожное введение или вдыхание кислорода, а также применение кофеина могут усиливать тени верхних мочевых путей. Урография, проводимая в холодном помещении, может дать искаженные результаты, не показывая выделения контрастного вещества почками, хотя функция почки на самом деле не нарушена.

При замедленном или слабом появлении теней на урограммах, что чаще наблюдается при сильной боли в области мочевых путей, прием ледяной воды может значительно ослабить боль и привести к появлению четких теней верхних мочевых путей.

Экскреторная урография может выявить расстройства динамики опорожнения верхних мочевых путей — дискинезы. Характерным для них является спастическое сокращение чашечек. Аналогичная картина может наблюдаться при специфическом и неспецифическом пиелонефрите из-за отека шейки чашечек. Для дифференциальной диагностики этих состояний предложено применять ваготропные вещества, такие как buscopan (30 мг внутривенно). Если после введения этого препарата картина спастически сокращенных чашечек исчезает, это указывает на функциональный генез заболевания; если же картина не изменяется, это говорит о наличии органических изменений в чашечно-лоханочной системе.

При рассмотрении серии экскреторных урограмм можно наблюдать различные фазы опорожнения верхних мочевых путей, начиная с чашечек и лоханки и заканчивая терминальными отделами мочеточника. Поскольку опорожнение чашечек происходит не одновременно, на нормальной урограмме одни чашечки могут быть наполнены контрастным веществом, в то время как другие не содержат его, находясь в фазе сокращения. Это явление не является патологическим. Подобные фазы систолы и диастолы лоханки также могут быть выявлены на урограмме. Для установления характера динамической функции чашечно-лоханочной системы применяется метод полипиелографии, заключающийся в производстве 3—4 снимков на одной рентгеновской пленке с интервалами в 10—15 секунд. Эта методика позволяет оценить моторную функцию чашечно-лоханочной системы и выявить зоны органических изменений в лоханке и чашечках.

Поскольку опорожнение верхних мочевых путей подчинено цистоидной закономерности, нормальный мочеточник на экскреторной урограмме не бывает целиком заполнен контрастным веществом на всем своем протяжении. Исключение составляют вторая половина нормальной беременности и переполнение мочой нормального мочевого пузыря, когда тонус мочевых путей снижен.

Из-за наличия цистоидов в мочеточнике он на нормальных урограммах представлен в виде отдельных веретенообразных теней; эти тени соответствуют наполнению контрастным веществом отдельных цистоидов, находящихся в фазе диастолы, в то время как другие цистоиды находятся в фазе систолы и не видны на урограмме. У большинства людей в мочеточнике бывает 3 цистоида, реже — 2 или 4. В фазе максимальной диастолы цистоиды мочеточника выглядят расширенными, особенно это выражено в нижнем цистоиде (нижняя треть мочеточника), который имеет наиболее мощную мышечную оболочку и сложный нервный аппарат. Такое расширение не следует считать патологическим.

Когда на экскреторной урограмме без компрессии и при пустом мочевом пузыре видна тень мочеточника на всем протяжении, это указывает на сниженный тонус и, следовательно, на наличие патологических изменений в мочевых путях или окружающих тканях. Часто выявление сниженного тонуса верхних мочевых путей является первым симптомом латентно протекающих воспалительных процессов.

Ортостатическая экскреторная урография. У здоровых людей, находящихся в горизонтальном положении, почки при вдохе и выдохе смещаются в краниокаудальном направлении на 2 см, в вертикальном положении смещаемость почки достигает 4—5 см. Увеличение подвижности почек указывает на их патологическую подвижность, тогда как ограничение экскурсии — на наличие рубцовых и воспалительных изменений в околопочечной клетчатке (перипаранефрит, опухоли паранефральной области и др.). Bors (1931) установил, что при вертикальном положении тела больного опорожнение верхних мочевых путей на стороне поражения замедлено, тогда как при горизонтальном положении верхние мочевые пути опорожняются нормально. Эти наблюдения важны, так как могут помочь в сложных случаях диагностики определить сторону поражения и причины болей при вертикальном положении пациента.

С момента введения экскреторной урографии в медицинскую практику методика претерпела изменения. Предложено множество модификаций, позволяющих получать более четкие изображения верхних мочевых путей.

Отрицательной стороной экскреторной урографии является недостаточная четкость и контрастность изображения почечной лоханки и мочеточника, а также отсутствие выполнения контрастной жидкостью отдельных чашечек, что особенно часто наблюдается при использовании одноатомных рентгеноконтрастных препаратов. Для получения более четкого изображения мочевых путей предложены дополнительные модификации, известные как компрессионная урография (Ziegler, 1930). Эти модификации направлены на создание стаза мочи с контрастным веществом в верхних мочевых путях и активизацию всасывания воды из мочи в лоханке за счет усиленной деятельности форникального аппарата. Предложены различные устройства для создания стаза мочи в верхних мочевых путях, например, с помощью пояса, фиксирующего резиновый воздушный баллон или ватный шар к нижней части живота, что прижимает нижние сегменты мочеточников к linea innominata и создает стаз в верхних мочевых путях.

Среди модификаций более физиологичной и приемлемой является сочетание экскреторной урографии с кислородной цистографией (А. Я. Пытель, 1953). Эта модификация показана при использовании одноатомных йодсодержащих препаратов. В мочевой пузырь вводят кислород в количестве 250 см³. Затем внутривенно вводят 35% раствор сергозина в количестве 20 мл (рис. 54, 55).

Рис. 54. Экскреторная урограмма. Мальчик 14 лет (внутривенно введен одноатомный препарат — сергозин). Для усиления тени мочевых путей одновременно произведена цистография (кислород). Нормальная функция почек и мочевых путей.

Рис. 55. Экскреторная урограмма. Женщина 55 лет. Внутривенно введен одноатомный йодистый препарат. Одновременно сделана цистограмма (кислород) для усиления плотности тени верхних мочевых путей. Незначительное снижение тонуса мочевых путей.

Наполнение мочевого пузыря кислородом до ощущения позыва к мочеиспусканию, т.е. до его физиологической емкости, вызывает рефлекс, обеспечивающий стаз мочи в верхних мочевых путях и усиленную резорбцию воды из лоханочной мочи, что улучшает плотность изображения мочевых путей за счет сгущения контрастной жидкости.

Следует отметить, что при всех видах компрессионной урографии нарушается динамика опорожнения верхних мочевых путей, что приводит к заполнению мочеточников контрастным веществом на всем их протяжении до места компрессии. Экскреторная компрессионная урография показана в случаях, когда другие методы исследования, особенно ретроградная пиелография, невозможны, и когда используются одноатомные рентгеноконтрастные препараты. В остальных случаях компрессионную урографию применять не следует, так как она является нефизиологичной и искажает изображение верхних мочевых путей; кроме того, нет необходимости в ней при использовании двух- или трехатомных рентгеноконтрастных препаратов. В настоящее время большинство клиницистов почти отказались от компрессионной урографии, применяя ее только по строгим показаниям. Например, Kneise и Schober (1963) считают этот метод нефизиологичным и указывают на его ограниченное применение в урологической практике.

Среди существующих модификаций экскреторной урографии в последние годы применяется методика Aldridge (1956), заключающаяся в комбинации экскреторной урографии с холангиографией. Внутривенно вводят 20 мл 42,5% диодона и 20 мл 20% билиграфина, которые смешивают и вводят в одном шприце или последовательно. За 1,5 часа до исследования пациент получает жирную пищу. Сначала проводят урографию, а затем через 5—10 минут — холангиографию. Этот метод может быть использован в экстренной хирургии и урологии, когда необходимо быстро решить вопрос о степени вовлечения в болезненный процесс желчных или мочевых путей.

Непрерывная урография (Liridblom, 1949) заключается в том, что после первой инъекции контрастного вещества и получения снимков через 5, 10, 15—20 минут производят повторное вливание контрастной жидкости в вену через 20 минут, а при необходимости и третье вливание через 20 или 40 минут после второго, если не удается получить изображения мочевых путей после второй инъекции. Непрерывная урография показана в основном при гидронефрозе, когда выделение почкой контрастной жидкости замедлено и концентрация ее низка. Контрастная жидкость, поступающая в лоханку, растворяется в моче, находящейся в ней в большом количестве, в результате чего изображение теней становится слабым. Повторное внутривенное введение контрастного вещества позволяет накопить его в лоханке и мочеточнике, что обеспечивает более плотные тени на пленке.

Хотя концентрация сергозина, выделяемого гидронефротической почкой, понижена, при гидронефрозе объем полостей значительно увеличивается (в 10 и даже в 20 раз), что приводит к увеличению толщины столба жидкости с контрастным веществом. Все это касается случаев, когда функциональная способность почки хотя бы частично сохранена.

Повторные инъекции контрастного вещества (по 10—15 г препарата) безопасны.

Противопоказания. Противопоказаниями к экскреторной урографии являются: шок, коллапс; тяжелые заболевания почек с выраженной азотемией и нарушением концентрационной способности; тяжелые заболевания печени с выраженными симптомами функциональной недостаточности; гипертиреоидизм и состояния, сопровождающиеся повышенной чувствительностью к йоду; гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.

При глубоком нарушении функций почек, проявляющемся азотемией (содержание мочевины в крови выше 70 мг%), экскреторную урографию проводить не следует. При такой степени азотемии контрастное вещество не будет выделяться в нужной концентрации для получения качественных изображений мочевых путей. По наблюдениям клиники Мэйо, сама по себе азотемия не является противопоказанием к экскреторной урографии.

При удельном весе мочи 1008—1010 экскреторную урографию также не следует проводить, так как при такой гипостенурии невозможно получить четкие тени контрастного вещества на урограммах. Экскреторная урография не противопоказана при высокой температуре.

Экскреторная урография, как и любой другой рентгенологический метод, имеет свои диагностические ограничения.

В диагностике многих урологических заболеваний экскреторная урография незаменима. Это особенно касается уролитиаза, когда экскреторная урография может ответить на многие вопросы: локализация конкремента, функциональное состояние больной почки и почки на другой стороне, состояние верхних мочевых путей (гидрокаликоз, гидронефроз) и др.

В ранних стадиях гидронефроза на экскреторных урограммах часто наблюдается своеобразная картина срезанности медиального края лоханки, соответствующая латеральной границе поясничной мышцы — краевой симптом псоаса (Hutter, 1930, 1934).

При закрытых травмах почек экскреторная урография позволяет установить степень повреждения органа, а также оценить функциональную способность другой почки.

При туберкулезе почек экскреторная урография может выявить закрытые каверны, которые не видны при ретроградной пиелографии, наряду с оценкой функционального состояния почек.

При опухолях почек экскреторная урография в основном позволяет определить их контуры (нефрография) и установить функцию непораженной почки, что важно перед предполагаемой нефрэктомией.

Ценные данные можно получить с помощью экскреторной урографии при изучении функциональных заболеваний верхних мочевых путей и сосудистых поражений почек, проявляющихся артериальной гипертонией.

При беременности экскреторная урография не противопоказана, но должна применяться по строгим показаниям. В акушерско-гинекологической практике часто прибегают к экскреторной урографии как в пред-, так и в послеоперационном периоде; при заболеваниях матки и ее придатков экскреторная урография позволяет выявить сопутствующие изменения в верхних мочевых путях, осложнения с их стороны, а также исключить различные почечные аномалии, такие как тазовая дистопия почки, которая может быть принята за опухоль женских половых органов.

Экскреторная урография, помимо ценной информации о функции и морфологии почек и верхних мочевых путей, позволяет оценить состояние мочевого пузыря и предстательной железы (нисходящая цистография). Этот метод особенно ценен, когда цистоскопия невозможна. На нисходящей цистограмме отчетливо выявляются дефекты наполнения, указывающие на опухоль мочевого пузыря. Кроме того, экскреторная урография при наличии опухоли мочевого пузыря позволяет с достоверностью судить о вовлечении мочеточникового устья в опухолевый процесс, что важно при выборе оперативного вмешательства. Аденома простаты также выявляется дефектом наполнения, имеющим ровные контуры, располагающимся по средней линии в области шейки пузыря.

Нисходящая (экскреторная) цистография позволяет обнаружить дивертикул мочевого пузыря, камни, не дающие тени на обзорном рентгеновском снимке. Экскреторная урография также ценна для диагностики повреждений мочевого пузыря. Наличие затеков контрастного вещества всегда указывает на повреждение мочевого пузыря, что важно в сложных диагностических случаях. Приподнятость тени мочевого пузыря над симфизом на нисходящей цистограмме может указывать на урогематому, обусловленную травмой уретры.

Иногда экскреторная урография может быть использована для получения рентгеновского изображения мочеиспускательного канала.

Суть обследования

Перед обследованием врач вводит контрастную жидкость внутривенно. Спустя 5 минут почки становятся видимыми на рентгеновском аппарате. Снимки делают поэтапно: сначала контраст попадает в почки, затем в мочеточники, мочевой пузырь и мочевыводящие пути.

При некоторых особенностях почек и у пожилых людей обследование может начаться только через 50-60 минут после введения контраста из-за задержки оттока мочи.

Эта процедура позволяет выявить патологии почек и мочевыводящих путей, воспаления, кисты и новообразования. Чаще всего урографию проводят для обнаружения камней, оценки уровня, размера и расположения почек.

Урография показана при следующих состояниях:

• онкология;
• воспаления мочеполовых путей;
• инфекционные процессы;
• повреждения мочеточников;
• наличие камней в почках.

Первичными признаками для проведения процедуры являются болезненные ощущения в нижней части спины и кровь в моче.

Подготовительный этап

Подготовка к экскреторной урографии начинается со сбора анамнеза. Если у пациента есть аллергические реакции, процедуру откладывают на несколько дней и проводят с применением преднизолона. Также необходимо очистить кишечник, так как воздух и каловые массы могут ухудшить качество снимков. За 1-2 часа до обследования рекомендуется съесть сухую кашу и выпить чай без сахара, чтобы избежать образования газов.

За несколько дней до урографии следует:

• соблюдать специальную диету, исключая молочные продукты и углеводы;
• для очистительной клизмы у детей использовать настой ромашки и вареную морковь, а у пожилых — вазелиновое масло (утром и перед процедурой);
• принимать сорбирующие средства, например, активированный уголь по 4 таблетки каждые 6 часов.

Важно! Повышенное потребление жидкости может разбавить контрастное вещество и ухудшить видимость мочевых путей.

При назначении экскреторной урографии детям грудного возраста необходимо отказаться от утреннего кормления в день процедуры, но перед обследованием следует дать малышу жидкую несладкую пищу, чтобы избежать образования газов.

Контрастная экскреторная урография включает следующие правила:

• перед обследованием принять обезболивающее и успокаивающее средства;
• снять украшения и металлические предметы;
• мочевой пузырь должен быть пустым во время обследования;
• вечером и перед процедурой очистить кишечник;
• за три часа до обследования отказаться от пищи.

Перед урографией специалист предупреждает пациента о возможных побочных эффектах при введении контрастного вещества, таких как покраснение кожи и жжение.

Ход процедуры

После подготовки пациента специалист назначает время обследования, которое проходит поэтапно:

1. Пациент надевает халат и укладывается на стол под рентген-аппаратом, лежа на спине с руками за головой.
2. Перед введением препарата делают несколько предварительных снимков в косой и прямой проекциях, чтобы врач оценил правильность расположения пациента и наличие патологий.
3. Устанавливается катетер в вену.
4. Йодсодержащее средство (100 мл) набирается в два шприца и быстро вводится через катетер. Вещество распространяется с током крови, и через несколько минут врач начинает оценку состояния почек.

Многие пациенты отмечают неприятный привкус во рту и жар сразу после вливания контраста, но эти ощущения быстро проходят.

Спустя одну минуту специалист делает первый рентген-снимок, через две минуты — второй. Иногда требуется абдоминальная компрессия (давление на живот с помощью груза) для лучшей визуализации мочеточника и чашечно-лоханочных систем. Через пять минут делается еще один снимок для оценки наполнения лоханок почек.

Затем врач делает несколько снимков в определенном порядке, обычно каждые 5-10 минут, последовательно оценивая состояние мочеточников и мочевого пузыря.

Во время процедуры пациент должен оставаться неподвижным. Весь процесс обследования занимает 30-60 минут, реже снимки делают спустя несколько часов после введения контраста. В конце процедуры специалист может попросить пациента помочиться в мочеприемник.

Процедура проводится в стационаре и не требует госпитализации.

Противопоказания и побочные эффекты

Несмотря на безопасность и простоту процедуры, экскреторная урография имеет ряд противопоказаний и возможных нежелательных последствий. Ее нельзя проводить при непереносимости йода, так как контрастное вещество содержит этот элемент и может вызвать серьезные аллергические реакции.

Важно! Обзорная урография не выполняется при полной недостаточности почек. Также следует отложить обследование при недомогании и инфекционных заболеваниях.

Существует экстренная урография, которая проводится при серьезных травмах или угрозе жизни. Процедура противопоказана при сильном кровотечении, коллапсе, сепсисе и наличии токсических веществ в крови, которые могут распространиться с контрастом.

Противопоказания к экскреторной урографии:

• тиреотоксикоз;
• сепсис;
• коллапс и шок;
• нарушение функции печени;
• непереносимость контрастных препаратов и йода;
• воспалительные и инфекционные заболевания;
• тяжелые патологии мочевой системы;
• острая и хроническая почечная недостаточность.

При проведении экскреторной урографии могут возникать побочные эффекты, такие как покраснение и жжение, которые быстро проходят. У некоторых пациентов наблюдается аллергическая реакция на йодсодержащее вещество, поэтому людям с риском аллергии следует рассмотреть другие методы обследования. Более серьезные последствия могут возникнуть при игнорировании противопоказаний.

Суть экскреторного метода исследования

Эта методика рентгенологической диагностики основана на особенностях органов мочевыделительной системы. Почки выполняют выделительную функцию, что позволяет экскретировать контрастный препарат.

Йодсодержащие препараты эффективно выводятся почками, поэтому их вводят исключительно внутривенно. Это обеспечивает максимальную концентрацию контраста в моче уже через несколько минут.

Наличие йодсодержащего средства можно обнаружить через пять минут после введения. Затем врач фиксирует его в органах мочеполовой системы с помощью рентгенологического исследования. Второе изображение делают через пятнадцать минут, а третье — через двадцать. Если на последнем изображении наблюдается задержка контраста, фиксацию вещества повторяют через сорок минут после первого введения.

Экскреторная урография используется для изучения структурных особенностей почек, включая:

• форму органа;
• состояние его составляющих;
• выявление патологий и аномалий;
• оценку выводящей функции.

Диагностическую методику следует проводить только в помещениях, оснащённых пунктами оказания первой помощи. В редких случаях может развиться аллергия на йодсодержащий контраст, поэтому в рентгенологических отделениях имеются аптечки.

Наиболее распространённым вариантом этой методики является инфузионный капельный метод. Показаниями к его проведению являются:

• низкая чёткость снимков при основном исследовании;
• уровень креатинина ниже 50 мл в минуту;
• снижение клиренса мочевины;
• наличие пороков мочеполовой системы.

При этом методе врач смешивает йодсодержащее вещество с пятипроцентным раствором глюкозы и вводит его струйно по 150 капель. Промежутки между снимками такие же, как и при основном методе.

Чёткость снимка с контрастом напрямую влияет на точность диагноза и зависит от:

• функционального состояния органа;
• гемодинамики мочевыводящих структур;
• качества препарата;
• работоспособности других структур.

Метод экскреторной урографии является распространённой процедурой, и важно знать основные нюансы её назначения.

Основные показания к исследованию

Перед назначением экскреторной урографии необходимо учитывать показания, определяемые лечащим врачом. К ним относятся:

• данные ультразвукового исследования о наличии патологий;
• острые боли в области живота и поясницы;
• диагноз артериальной гипертензии;
• недержание мочи;
• изменения в количестве и качестве выделяемой урины;
• воспалительные заболевания почек;
• инфекционные поражения мочеполовых органов.

Исследование также используется для выявления злокачественных новообразований в мочевыводящей системе и назначается перед операциями, связанными с опухолевыми заболеваниями.

Несмотря на множество показаний, экскреторная урография имеет противопоказания, при которых метод может быть опасен для здоровья пациента:

• почечная недостаточность различной этиологии;
• острые заболевания мочеполовой системы;
• воспалительные процессы в органах малого таза;
• аллергия на йод и содержащие его препараты;
• патологии печени;
• шоковое состояние;
• открытая форма туберкулёза;
• заражение крови;
• нарушения работы эндокринных желёз.

Подготовка пациента к экскреторной рентгенографии начинается со сбора анамнестических данных. При наличии аллергии на йод необходимо провести курс лечения, который длится три дня, с назначением Преднизолона для противовоспалительного действия.

Ключевым этапом подготовки является очищение желудочно-кишечного тракта, чтобы избавиться от каловых масс и газов, затрудняющих диагностику. Для предотвращения газообразования накануне процедуры рекомендуется выпить чашку несладкого чая или съесть порцию сухой каши. Врач назначает специальную диету, состоящую из следующих этапов:

1. Полный отказ от углеводов.
2. Исключение молочной пищи.
3. Использование сорбентов, например, активированного угля.
4. Очистительные клизмы.

Для детей до шести лет активированный уголь можно заменить варёной морковью и настоем ромашки. Пожилым людям рекомендуется увеличить количество клизм до двух-трёх раз, проводя их заранее. Не следует добавлять слишком много жидкости в клизму, чтобы не разбавить контрастное вещество, что затруднит визуализацию мочевыводящей системы. Подготовка пациента важна для получения информативного результата и сохранения здоровья.

Если методика требуется для детей до года, необходимо исключить вскармливание и продукты, содержащие сахар, чтобы избежать повышения уровня газа в пищеварительном тракте, что может сдавливать почки.

Этапы проведения процедуры

Главной особенностью экскреторной урографии является правильный выбор дозировки контрастного средства. Оптимальная схема основана на расчёте дозы в зависимости от массы пациента. Например, при использовании Урографина доза составляет 1 грамм на килограмм массы тела.

Перед введением йодсодержащего вещества необходимо провести пробу на чувствительность. Для этого врач вводит 1 мл препарата и наблюдает за состоянием пациента. Если аллергия не проявляется, можно продолжить введение. При наличии воспалительных процессов требуется оказать первую медицинскую помощь.

При инфузионной форме исследования дозировка препарата в два раза выше, чем при классической урографии. Раствор необходимо развести с глюкозой. В течение процедуры важно внимательно следить за состоянием пациента, так как возможны негативные осложнения.

Среди тяжёлых осложнений экскреторной урографии можно отметить отсроченные реакции, такие как:

• острая почечная недостаточность;
• снижение уровня эндогенного креатинина;
• развитие нефропатий.

Эти осложнения могут проявиться через день после процедуры. Урография почек у детей может вызвать расстройства гемодинамики.

Наиболее безопасным контрастным веществом является Йодиксанол. Это изотоничное средство с минимальными побочными эффектами. Препарат Визипак чаще используется для детей, так как он мало влияет на системы, отвечающие за нормальное развитие. Омнипак применяется, когда другие препараты не дают желаемого эффекта.

Перед процедурой следует соблюдать определённые меры предосторожности:

1. За сутки до экскреторной урографии пациенту рекомендуется пить 100 мл воды в час.
2. Специалисты тщательно наблюдают за функцией почек до и после исследования.
3. Контролируются показатели: состояние рН крови, функционирование желудочно-кишечного тракта и уровень молочной кислоты.

Осложнения и последствия в результате диагностики

Наиболее распространённым осложнением после данного метода исследования являются аллергические реакции на йодсодержащие препараты.

Воспалительные процессы могут проявляться в виде:

• насморка;
• чихания;
• одышки;
• покраснения и отёков лица и верхних конечностей.

Экстренная помощь при аллергии включает применение противовоспалительных гормональных средств, таких как Гидрокортизон и Преднизолон. Перед этим необходимо изучить анамнез пациента на наличие аллергий. При экскреторной урографии противопоказаниями также являются бронхиальная астма и аллергия на йодсодержащие препараты.

В практике также встречаются местные осложнения после внутривенных инъекций, наиболее распространённой из которых является гематома. Она возникает из-за нарушения техники введения препарата. Обычно гематома рассасывается самостоятельно и не требует лечения.

Однако некоторые гематомы могут нагнаиваться, что проявляется припухлостью и покраснением кожи вокруг места инъекции. Пациент может жаловаться на повышенную температуру, общее недомогание и потерю аппетита. Эти симптомы могут появиться позже, чем сама гематома. В таких случаях врач может направить пациента на хирургическую операцию для вскрытия и очистки полости гематомы.

Другим распространённым осложнением является флебит, чаще всего в форме тромбофлебита. Это воспаление внутренних стенок вен, сопровождающееся покраснением в месте укола. Лечение этих осложнений проводится консервативно с использованием Преднизолона, Индометацина и антибиотиков.

Важно отметить, что одним из главных преимуществ экскреторной урографии является её стоимость, однако существует высокая вероятность развития осложнений даже при отсутствии заболеваний.