Камень мочеточника

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это заболевание, при котором образуются камни в почках и мочевых путях. Причины МКБ разнообразны и могут быть как внешними, так и внутренними. Камни являются следствием нарушенного обмена веществ в организме. Лечение обычно начинается только после появления симптомов, и в основном его проводят хирурги.

Существует много споров о том, кто должен заниматься такими пациентами и какова роль профилактики, особенно метафилактики (предупреждения рецидивов) образования камней. Тем не менее, МКБ остается заболеванием хирургического профиля, и основные методы лечения — хирургические.

МКБ очень распространена и составляет около 40% всех урологических заболеваний.

Камни мочеточника

Камнеобразование происходит в основном в почках. Камни в мочеточнике образуются, когда камни из лоханок почек спускаются по моче. Редко камни формируются непосредственно в мочеточнике, что возможно только при врожденных аномалиях или стриктурах.

Когда камень спускается из почки в мочеточник, он часто застревает в любом его участке. Это приводит к почечной колике — основному симптому заболевания. Мелкие камни (до 5-6 мм) могут самостоятельно пройти в мочевой пузырь и выйти наружу, иногда с помощью консервативных методов (камнеизгоняющая терапия).

Чем ниже камень в мочеточнике, тем выше вероятность его самостоятельного выхода.

Некоторые камни, такие как уратные, могут растворяться под воздействием веществ, снижающих кислотность мочи (литолитическая терапия).

Более крупные камни (более 6 мм) редко выходят самостоятельно, и в таких случаях требуется хирургическое вмешательство. Это может быть дробление камня на мелкие фрагменты (уретеролитотрипсия) или открытое удаление камня (уретеролитотомия).

Камни мочеточника размером более 5 мм рекомендуется удалять в любом случае, даже если они не вызывают значительного дискомфорта. Это особенно актуально для рентгенположительных камней в верхних и средних отделах мочеточника. Причины следующие:

• Камень в мочеточнике рано или поздно вызовет приступ почечной колики с сильными болями.
• Он препятствует оттоку мочи. Даже неполная закупорка может привести к повышению давления и расширению мочевых путей и лоханок почки (гидронефрозу), что может привести к гибели паренхимы почки.
• Замедление тока мочи на фоне препятствия увеличивает риск инфекции и воспаления (пиелонефрит).

При размерах камня менее 5 мм, отсутствии нарушений уродинамики и болевого синдрома применяется динамическое наблюдение.

Методы обследования

Для уточнения размеров конкремента, степени нарушения выделительной функции и выбора тактики лечения применяются следующие методы обследования:

Обследования, назначаемые всем пациентам с подозрением на МКБ:

1. Ультразвуковое исследование — выявляет наличие камня, его локализацию и размеры.
2. Обзорная рентгенограмма почек — показывает рентгенположительные конкременты.
3. Внутривенная урография — точно определяет размеры и локализацию конкремента, а также наличие нарушений оттока мочи.
4. Общий и биохимический анализы крови.
5. Анализ мочи.
6. Микроскопия осадка мочи — уточняет структуру камня.
7. Бакпосев мочи.

Специальные обследования, назначаемые по показаниям:

• Ретроградная или антеградная пиелография.
• Сцинтиграфия.
• Компьютерная томография.
• Биохимическое исследование мочи.

Показания к удалению камней:

1. Хронические боли при адекватном лечении.
2. Рецидивирующая почечная колика.
3. Нарушение оттока мочи с риском почечной недостаточности.
4. Двусторонняя локализация камней.
5. Сочетание МКБ с инфекцией и риском пионефроза или уросепсиса.

Методы удаления камней из мочеточника

Существуют основные методы удаления камней:

• Дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
• Уретеролитоэкстракция.
• Контактная уретероскопическая литотрипсия.
• Перкутанная нефроуретеролитотомия с литотрипсией или без нее.
• Эндоскопическая ретроперитонеальная уретеролитотомия.
• Открытая операция – уретеролитотомия.

До появления методов дробления камней в 80-х годах 20-го века основным способом удаления камней из почек и мочеточника было открытое вмешательство. Введение безоперационных методов стало революцией в лечении мочекаменной болезни.

Выбор метода лечения зависит от размера камня, его локализации в мочеточнике, а также химического состава и плотности.

Подготовка к операции по удалению камней

При подготовке к операции необходимо провести следующие обследования:

1. Исследование крови на свертываемость.
2. Электрокардиографию.
3. Осмотр терапевта и кардиолога.
4. Осмотр гинеколога для женщин.
5. Флюорографию.
6. Обследование на антитела к ВИЧ, гепатитам и сифилису.

Если перед операцией выявляется бактериурия, назначается лечение антибактериальными препаратами, к которым чувствительны обнаруженные микробы.

Каждый метод имеет свои показания и противопоказания.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ, ДЛТ)

Суть метода заключается в его названии. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) подразумевает удаление камней на расстоянии, без прямого контакта с ними. Ударно-волновая технология разрушает камни с помощью микроволн, которые способны разбить твердые конгломераты на мелкие фрагменты. Генерируются волны высокого и низкого давления, разрушающие кристаллическую решетку камня.

Для ДЛТ используются специальные литотриптеры. Это аппараты, представляющие собой стол для пациента с встроенной системой фокусировки (система линз, направленно фокусирующая энергию на объект) и генератором волновой энергии. В современных литотриптерах применяются электрогидравлическая, электромагнитная, пьезоэлектрическая энергия или лазерное излучение.

Основной контингент пациентов для дистанционной литотрипсии — это люди с рентгенположительными камнями размером до 2 см, расположенными в почках или верхней и средней частях мочеточника. У метода есть противопоказания.

Абсолютные противопоказания:

• Беременность.
• Наличие искусственного водителя ритма.
• Снижение свертываемости крови.
• Аномалии костной системы, мешающие адекватной укладке и фокусировке.
• Опухоль почки.

Относительные противопоказания:

1. Ожирение 4-й степени.
2. Рост выше 2 м.
3. Камни более 2 см.
4. Уратные камни (рентгеннегативные).
5. Нарушения сердечного ритма.
6. Воспалительные процессы в мочевыводящих путях.
7. Почечная недостаточность.
8. Менструация.
9. Цистиновые камни (очень высокой плотности).

Как проходит процедура дистанционного дробления камней

Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) удобна как для врачей, так и для пациентов. Она не требует длительной госпитализации и может проводиться в амбулаторных условиях.

Хотя ДЛТ является неинвазивным методом, анестезия необходима, так как пациент может испытывать сильную боль во время дробления. Процедура длится около 40-60 минут. Обычно используется внутривенный наркоз, но возможны также спинномозговая анестезия или седация транквилизаторами.

Пациент укладывается на стол на живот или на спину. Для успешного дробления камня важна точность наведения установки под рентгеновским или ультразвуковым контролем. Между установкой и телом пациента располагается мешок, наполненный водой.

В водной среде волны хорошо проводятся и, встретив плотный камень, дезинтегрируют его. Камень распадается на мелкие фрагменты, которые выводятся самостоятельно в течение определенного времени (иногда до месяца).

Литотрипсию часто проводят после предварительного стентирования мочеточника. При цистоуретероскопии в мочеточник помещается стент, который обходит камень. Это предотвращает полную обструкцию мочеточника и нарушение оттока мочи после дробления. Установка стента при камнях мочеточника повышает эффективность уретеролитотрипсии на 20%.

Стент остается в мочеточнике до полного отхождения основной массы фрагментов камней.

Основные осложнения УВЛТ

• Острая обструкция мочевых путей из-за внезапного отхождения большого количества фрагментов.
• «Каменная дорожка» — цепь фрагментов в мочеточнике, вызывающая почечную колику.
• Травма паренхимы почки и мочеточника ударными волнами.
• Микро- и макрогематурия (примесь крови в моче, нормальна, если проходит через несколько дней).
• Острый пиелонефрит.
• Повреждение других внутренних органов и кишечника ударными волнами.

Иногда одного сеанса дистанционной литотрипсии (ДЛТ) недостаточно для эффективного дробления камня. В таких случаях процедуру можно повторить через 5-7 дней. Максимальное количество повторных сеансов ДЛТ — 3-5, в зависимости от типа литотриптера. При неэффективности применяются альтернативные методы.

После сеанса литотрипсии возможны умеренные боли, учащенное мочеиспускание, почти всегда наблюдается примесь крови в моче, возможна субфебрильная температура, а также выделение песка и мелких камней при мочеиспускании.

Симптомы проходят в течение нескольких недель. После процедуры обычно назначается обильное питье, спазмолитики и антибактериальные препараты.

Отзывы пациентов о дистанционной бесконтактной литотрипсии в основном положительные. Пациентов привлекает неинвазивность метода и возможность амбулаторного проведения. Эффективность метода достигает 90%, осложнения возникают редко.

Стоимость дробления камней мочеточника ультразвуком составляет от 15 до 45 тыс. рублей. Лазерная литотрипсия немного дороже — от 30 до 50 тыс. рублей.

Дистанционная литотрипсия также доступна бесплатно по полису ОМС.

Видео: литотрипсия в лечении мочекаменной болезни

Уретеролитоэкстракция

Это метод удаления камня из нижней или средней трети мочеточника. Он применяется, когда размер камня позволяет удалить его без дробления (обычно до 6 мм).

Через мочевой пузырь вводится уретеропиелоскоп. По нему в мочеточник под визуальным и рентгенконтролем вводится мочеточниковый катетер с экстрактором. Обычно используются экстракторы в виде петли (петля Цейса) или корзинки (корзинка Дормиа).

Уретероскопическая контактная литотрипсия (контактная уретеролитотрипсия)

Контактная литотрипсия применяется при размерах камней более 5-6 мм или при длительном нахождении камней в мочеточнике. Этот метод чаще всего используется для камней в нижней трети мочеточника.

Процедура заключается в том, что генератор энергии через уретероскопию вводится в мочевой пузырь и направляется к камню. Камень разрушается, а его осколки удаляются с помощью специальной петли или корзинки.

Наилучшие результаты достигаются при использовании гольмиевого лазера, хотя этот метод является наиболее дорогим.

Противопоказания к контактной уретеролитотрипсии:

1. Воспалительные процессы в мочевых путях (пиелонефрит, уретрит, цистит, простатит).
2. Рубцовые деформации мочеточника.
3. Аденома простаты больших размеров.

После процедуры устанавливается мочеточниковый стент, который может оставаться на несколько суток или, при необходимости, до 3-4 недель.

Стоимость контактной трансуретральной литотрипсии составляет от 35 до 65 тыс. рублей.

Видео: уретероскопическое удаление камня нижней трети мочеточника

Перкутанная чрескожная литотрипсия

Данный метод в основном используется для удаления камней из почек, но также может применяться для камней в верхней трети мочеточника, если есть противопоказания к ДЛТ или возникают технические сложности, а также после неудачных попыток бесконтактной литотрипсии.

Суть метода заключается в том, что через кожу в поясничной области под рентгенологическим контролем пунктируется лоханка почки. В нее вводится пиелоскоп, который продвигается в мочеточник. С помощью микроинструментов выполняется экстракция камня или контактная литотрипсия с последующей экстракцией.

Операция проводится под эпидуральной анестезией.

Открытые операции по удалению камней из мочеточников

С развитием малоинвазивных методов показания к открытому удалению камней значительно сократились. Однако в некоторых случаях это остается единственным способом удаления камня. Открытая операция по удалению камня из мочеточника называется уретеролитотомия.

Показания к уретеролитотомии включают:

• Неэффективное лечение малоинвазивными методами (ДЛТ, УЛТ, ПЛТ).
• Противопоказания к литотрипсии.
• Невозможность проведения литотрипсии по техническим причинам (ожирение, деформации костно-суставной системы).
• Камни смешанного типа.
• Анатомические пороки почки и мочеточника.
• Крупные камни верхнего сегмента мочеточника, осложненные гнойным воспалением почки.

Доступ к мочеточнику может быть осуществлен через люмботомию (для верхней трети мочеточника), параректальный межмышечный доступ (для средней трети) или подвздошный доступ (для низких локализаций камня). Мочеточник выделяется, выполняется продольный разрез выше места расположения камня, после чего камень удаляется. Разрез ушивается, а мочеточник дренируется стентом. При гнойном пиелонефрите лоханка почки дренируется нефростомой.

Эндоскопическая уретеролитотомия

Это альтернативный метод открытой уретеролитотомии. Операция выполняется через небольшой прокол в поясничной области с использованием эндоскопической аппаратуры. Этапы процедуры аналогичны открытой операции. Она проводится под общим наркозом. Период стационарного лечения и реабилитации значительно короче, чем после классической операции.

После удаления камня

Хирургическое удаление или дробление камня не является лечением мочекаменной болезни, а лишь устранением ее последствий.

После операции пациент получает рекомендации по профилактике рецидивов камнеобразования (метафилактика).

Извлеченные или отошедшие камни исследуются для определения их химического состава. В зависимости от химической формулы солей, из которых состоит камень, назначается корректирующая диета. Рекомендуется обильное питье — не менее 2-2,5 литров в сутки, а также противорецидивные фитопрепараты.

Важно пройти обследование у эндокринолога, гастроэнтеролога и ревматолога для выявления и лечения заболеваний, которые могут привести к мочекаменной болезни (гиперпаратиреоз, подагра, нарушение всасывания в кишечнике, гипертиреоз). Также следует пересмотреть назначение некоторых лекарств, способствующих образованию камней в почках.

Контрольное обследование необходимо проводить каждые 3 месяца в первый год после операции и каждые полгода в дальнейшем.

Виды и размеры

Конкременты в мочеточнике могут различаться по размеру и химическому составу. Мочевые камни состоят из минералов и органических компонентов. Исключительно редки камни, состоящие из одного элемента; обычно в них присутствует небольшое количество других минералов. Камни классифицируют по месту расположения: односторонние и двусторонние. В зависимости от формы различают круглые, плоские и кораллообразные образования. Наиболее опасными являются оксалатные камни, так как они имеют шипы, способные травмировать слизистую оболочку. Для каждого типа камней требуется индивидуальное лечение и диета.

Разновидности по химическому составу

Конкременты классифицируются по химическому составу, что наиболее часто используется в медицине. Они образуются в организме из-за нарушения соотношения солей и коллоидов в моче. В современной медицине выделяют следующие типы камней:

• струвиты;
• карбонаты;
• оксалаты;
• ураты;
• фосфаты.

Иногда встречаются камни, содержащие органические вещества, такие как белковые, цистиновые, ксантиновые и холестериновые. Струвиты состоят из фосфатов аммония и магния и могут быстро увеличиваться в размере — от 2 мм до нескольких сантиметров за короткий срок. Карбонаты включают кальциевые соли угольной кислоты и встречаются реже.

Уратные камни чаще всего диагностируются у молодых и людей среднего возраста. Они состоят из соли мочевой кислоты и легче всего поддаются растворению. Уратные камни также часто встречаются у детей с несбалансированным питанием. Оксалатные камни, образующиеся из солей щавелевой кислоты, представляют наибольшую опасность. Они могут быстро увеличиваться до 1 см и более, а их шипованная структура травмирует почечные и другие внутренние ткани, вызывая кровотечения.

Фосфатные конкременты состоят из солей фосфорной кислоты. Несмотря на их рыхлую и гладкую структуру, они могут серьезно травмировать внутренние органы. В некоторых случаях фосфатные камни достигают таких размеров, что полностью закрывают почку. Перед началом лечения необходимо определить вид камней, что определит подходящую терапию.

Основные причины камней в мочеточнике

Камни почек и мочеточников возникают по различным причинам. Мочекаменная болезнь часто связана с генетической предрасположенностью или травмами органов малого таза. Появление камней и песка в нижней части мочеточника чаще всего обусловлено неправильным питанием и недостаточным потреблением жидкости. Основные причины патологии:

• инфекционные болезни почек;
• неполное опорожнение мочевого пузыря;
• заболевания органов желудочно-кишечного тракта;
• нарушения в эндокринной системе;
• аномалии в строении чашечек и лоханок;
• недостаток жидкости в организме;
• чрезмерное употребление острой и жирной пищи;
• наследственные факторы.

Главная причина камней в мочеточнике — это нарушения в обмене фосфорной и щавелевой кислот, а также изменения в составе и кислотности мочи. У мужчин заболевание часто развивается на фоне подагры или аденомы предстательной железы. У пациентов со стриктурой мочеиспускательного канала или дивертикулезом риск мочекаменной болезни значительно возрастает.

Симптомы у мужчин и женщин

В зависимости от места образования конкремента наблюдаются разные симптомы с различной интенсивностью. Если камень находится в нижней части органа, возникают боли внизу живота и повышается температура. При конкременте в верхней части мочеточника боль может охватывать весь живот и иметь тупой характер. Если камень расположен в интрамуральном отделе мочеточника, у пациента возникает давление в лобковой зоне. У мужчин боль может отдавать в мошонку, а у женщин — в области больших половых губ.

Симптоматика включает:

• учащенное мочеиспускание;
• тошноту и рвоту;
• нарушения стула (диарея чередуется с запором);
• головные боли;
• лихорадку.

Когда камень застревает в мочеточнике, отток урины прекращается, что приводит к расширению почечных лоханок и чашечек, вызывая сильную боль. После выхода камня через уретру все неприятные симптомы исчезают. Если камень не выходит самостоятельно и заболевание не лечится, могут возникнуть осложнения и почечная колика.

Как проявляется почечная колика?

Камни и песок в мочеточнике вызывают почечные колики. Это приводит к сильной боли в боках и пояснице, которая может отдавать в лобок и пах. Интенсивность и характер боли зависят от размера и типа конкремента. Часто возникают боли в почках и частые позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болью. При повреждении слизистой оболочки может выделяться кровь. Длительность колики может достигать 12 часов.

Признаки у детей

У детей с мочекаменной болезнью наблюдаются симптомы, аналогичные тем, что проявляются у взрослых. Ребенок может жаловаться на боль в пояснице, которая усиливается при длительном стоянии и может иррадиировать в нижнюю часть тела. Если камни не движутся, боль будет тупой. При их перемещении нарушается отток мочи из чашечно-лоханочной системы.

Уретеролитиаз у ребенка проявляется почечными коликами, которые характеризуются приступообразной болью.

Родители могут заметить общую слабость и утомляемость ребенка. Часто возникают вздутие живота, тошнота и рвота. Температура тела может повышаться из-за воспалительных процессов. При мочеиспускании могут обнаруживаться примеси крови, что указывает на повреждение слизистой оболочки конкрементом. В таких случаях необходимо немедленно обратиться к врачу для лечения.

Осложнения

Инфекционное поражение мочевыводящей системы — частое осложнение мочекаменной болезни. При затрудненном оттоке мочи она застаивается, создавая благоприятные условия для размножения бактерий. Воспаление может распространиться на почки, что без своевременного вмешательства приводит к абсцессу и сепсису. Явный признак инфекции — увеличение лейкоцитов в анализах мочи.

Мочекаменное заболевание также может нарушать почечную функцию, особенно когда камень застревает и блокирует отток мочи. Это приводит к дисфункции почек и лоханок. Снижение функциональности органов происходит быстро. В таких случаях конкремент не выходит самостоятельно, требуется срочное оперативное вмешательство.

Диагностика

При наличии указанных симптомов пациенту следует обратиться к урологу для уточнения диагноза и определения локализации патологии. Врач начнет с пальпации; при наличии камней пациент почувствует боль. После осмотра назначаются диагностические процедуры:

• общий анализ мочи для определения количества лейкоцитов, солей и эритроцитов;
• анализ на уровень pH мочи;
• биохимический анализ крови;
• бактериологический посев мочи;
• выявление типа возбудителя при инфекционном заболевании;
• рентгенологическое исследование для определения местоположения и формы конкрементов;
• эндоскопический осмотр для наблюдения за движением камня по мочеточнику;
• компьютерная томография почек.

Дополнительно может быть назначена эхография для выявления структурных изменений внутренних органов и оценки степени отклонений.

Эффективными методами диагностики являются экскреторная и обзорная урография. В некоторых случаях используется уретроскопия. Наиболее популярным и точным методом считается ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря, которое позволяет определить местоположение, размеры и структуру конкрементов. Комплекс исследований помогает получить полную картину заболевания и подобрать индивидуальное лечение. В большинстве случаев камни удаляются оперативным путем или с помощью литотрипсии.

Современные методы избавления от конкрементов

Литотрипсия

Большие камни в мочеточнике можно удалить с помощью литотрипсии, которая дробит камень. Существует несколько видов этой процедуры, и выбор зависит от размера и локализации конкремента. Литотрипсия менее болезненна и имеет короткий срок реабилитации.

Дистанционная

Этот вид литотрипсии отличается высокой безопасностью. Его применяют при наличии камней размером от 5 до 6 мм и более. Процедура осуществляется с помощью специального аппарата, который генерирует волны, разрушающие конкременты. В результате камни дробятся на мелкие части, которые можно удалить с помощью диуретиков. Метод противопоказан при воспалении или если конкремент перекрыл выход урины.

Контактная

Камни удаляют с помощью контактной литотрипсии, проводимой с использованием эндоскопического аппарата. Специальное устройство вводят через мочевыводящий канал, и конкременты дробят на мелкие части с помощью ударных волн. В медицине существует несколько видов контактной литотрипсии, применяемых в зависимости от типа камней.

Пневматическая

Пневматическая литотрипсия разрушает камни с помощью воздушной струи. После разрушения камней производится надрез для удаления осколков. Этот метод не подходит для оксалатных и струвитных камней из-за их плотной структуры.

Лазерная и ультразвуковая

Лазерная литотрипсия — это метод контактной терапии, позволяющий разрушать плотные конкременты с помощью лазера. Процедура безболезненна и проводится под наркозом, при этом ткани внутреннего органа не травмируются. Ультразвуковое дробление воздействует на камни с помощью ультразвуковых волн и подходит для менее плотных конкрементов.

Перкутанная

Данный метод называется чрескожной литотрипсией, так как включает разрез кожи. Перкутанная литотрипсия подходит для оксалатных камней, которые могут травмировать внутренние органы при выходе. Метод позволяет удалять конкременты из мочеточника и почечной лоханки. Уже через несколько дней после процедуры пациент восстанавливается.

Медикаментозное лечение

Такой вид терапии помогает избавиться от небольших камней. Больному назначают лекарства, которые снимают неприятные симптомы, растворяют камни и выводят их естественным путем. При спазмах рекомендуются таблетки для расслабления мускулатуры.

Если мочекаменное заболевание осложняется инфекцией, назначается антибактериальное лечение.

Пациенту следует принимать средства для выведения фосфатов, обычно содержащие экстракт марены, который разрыхляет фосфатные конкременты. При оксалатах врач назначает «Пролит». Для цистиновых конкрементов применяются препараты с дисульфидом пеницилламинцистеина, которые эффективно растворяют камни в моче.

Хирургическое вмешательство

В зависимости от размера конкрементов, их состава и наличия противопоказаний, применяются контактное или дистанционное дробление ударной волной, а также открытые операции.

Диетотерапия

Как и сколько питаться, подскажет лечащий врач, но больному важно понимать, что без правильного питания справиться с проблемой невозможно. До и после терапии рекомендуется соблюдать специальную диету. В рацион следует включить продукты, способствующие растворению камней в мочеточнике, и исключить те, что содержат щавелевую кислоту. К ним относятся капуста, шпинат, петрушка, смородина, щавель и другие.

Также стоит увеличить потребление витамина А, который содержится в тыкве и моркови. Важно следить за суточной нормой жидкости и выпивать более 2 литров воды. Это поможет снизить концентрацию урины и предотвратить накопление солей в почках. Особенно строго следует соблюдать диету после удаления камней оперативным путем.

Что делать для профилактики?

Чтобы предотвратить уретеролитиаз, важно следить за питанием и пить достаточное количество жидкости каждый день. Это поможет избежать накопления песка и солей, из которых образуются камни. В качестве профилактики можно использовать отвары и настои из лекарственных трав, а также готовить соки из моркови и других полезных овощей.

Не допускайте переохлаждения и воспаления почек и мочевого пузыря. При первых неприятных симптомах обращайтесь к врачу. Рекомендуется принимать витаминные комплексы для поддержки иммунитета. Соблюдение этих рекомендаций снижает риск мочекаменного заболевания.

Причины

Конкременты чаще всего диагностируются в нижней трети мочеточника, реже — в средней и верхней частях. Их расположение вызывает проблемы с оттоком мочи, нарушает целостность оболочек, что может привести к кровоизлияниям и атрофии мышечной ткани.

Основной причиной образования камней является нарушение обмена веществ, что приводит к оседанию и накоплению солей в мочевыделительной системе. К этому нарушению способствуют малоподвижный образ жизни, вредные привычки, неправильное питание, недостаток воды или употребление некачественной жидкости (газированных напитков, водопроводной воды, сладких напитков).

Образование конкрементов также связано с инфекционно-воспалительными заболеваниями и уролитиазом почек. Генетическая предрасположенность играет значительную роль в формировании камней; мочекаменная болезнь часто диагностируется у пациентов с такой предрасположенностью.

Нарушение обмена веществ может также быть вызвано заболеваниями эндокринной системы, которые изменяют гормональный фон и физико-химический состав крови и мочи. Заболевания желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата и психоэмоциональные расстройства также могут способствовать развитию уролитиаза.

Признаки

Формирование конкрементов в мочеточнике проявляется яркой клинической картиной во время выхода камня. Больные испытывают постоянные боли в области живота и поясницы. При развитии колики боль становится резкой и приступообразной.

Уролитиаз также сопровождается симптомами расстройства пищеварения: метеоризм, понос или запор, тошнота. Приступ почечной колики часто вызывает рвоту и потерю аппетита. Длительный болевой синдром и расстройства желудочно-кишечного тракта приводят к спазмам мышц брюшной полости.

Когда камень движется по мочеточнику, он может вызвать его закупорку, что приводит к застою мочи и повышению внутрипочечного давления, что, в свою очередь, может повысить артериальное давление. При присоединении воспалительных процессов поднимается температура, и больной может испытывать лихорадку.

Закупорка мочеточника вызывает расстройства мочеиспускания, проявляющиеся следующими симптомами:

• снижение объема выделяемой урины;
• учащенные позывы к мочеиспусканию;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• тяжесть в нижней части живота;
• наличие кровяных прожилок или сгустков в урине, которая может приобретать красный или кирпичный оттенок из-за большого количества эритроцитов после травм мочеточника;
• образование белого осадка, свидетельствующего о наличии белка и лейкоцитов в моче, что указывает на воспалительные процессы в мочеточнике и других органах мочевыделительной системы.

Симптомы также зависят от локализации камней в мочеточнике. При расположении конкрементов в нижней трети боль может иррадиировать в паховую область. Эта форма болезни опасна, так как может быть ошибочно принята за воспаление уретры или мочевого пузыря. Локализация в средней и верхней части мочеточника часто указывает на камни, движущиеся к мочевому пузырю, и сопровождается резкой, невыносимой опоясывающей болью.

Лечение

Уролитиаз диагностируется с помощью анализа мочи, который определяет кислотность, плотность, уровень белка и солей. При подозрении на инфекционно-воспалительные процессы назначается бактериологический анализ урины. Для выявления месторасположения камней применяются инструментальные методы: УЗИ, рентген, МРТ, КТ и урография.

На основании результатов исследований врач назначает лечение. Ускорить отхождение камней можно с помощью народной медицины. Медикаментозная терапия назначается, если размеры камней не превышают 3 мм и они не мешают нормальному оттоку мочи. Лечение проводится амбулаторно с использованием препаратов, направленных на растворение и выведение камней.

Госпитализация требуется при осложнениях, почечной колике, инфекционно-воспалительных заболеваниях или при отсутствии одной из почек.

Оперативное вмешательство необходимо, если после медикаментозного лечения нет положительной динамики, если камни превышают 3 мм в диаметре, имеют коралловидную форму или шипы, а также при других показаниях.

Время выхода камня из мочеточника зависит от выбранного метода лечения и размера образования.

Лечение лекарственными препаратами

Пациенты с диагнозом уролитиаз часто интересуются, как вывести камни из мочеточника с помощью лекарств. Уролог назначает препараты в зависимости от химического и органического состава конкрементов.

Для уратных камней применяют аллопуринол, а также препараты, такие как Канефрон, Уролесан и Зилорик. Фосфатные камни растворяются с помощью Марелина, содержащего траву марены. Оксалатные конкременты лечат Пролитом. Препараты, изменяющие щелочную среду мочи, также эффективны для растворения камней. Для ускорения выхода цистиновых камней назначают Пеницилламин и Тиопронин.

Для ускорения отхождения камней применяют спазмолитики и анальгетики (Но-Шпа, Папаверин, Кеторолак, Диклофенак, Анальгин), которые расслабляют гладкую мускулатуру мочеточника.

Если отхождение камня сопровождается воспалением, врач назначает антибиотики, основываясь на результатах бактериологического анализа мочи.

Физиопроцедуры (ванны, диатермия, диадинамические токи) и специальная лечебная гимнастика могут улучшить эффект от лекарств и способствовать выведению конкрементов.

Дистанционная литотрипсия

Дистанционная литотрипсия — это малоинвазивный метод удаления камней из мочеточника с помощью ударной волны. В результате воздействия камень крошится на песок или мелкие частицы, которые выводятся с мочой. Метод применяется при диаметре камня до 0,5 см. Он используется реже, чем контактная литотрипсия, поскольку ударные волны могут повредить окружающие ткани и органы.

Нефролитотомия чрескожная

Метод контактного дробления камней осуществляется через прокол кожи в области твердого образования с использованием ультразвуковых волн. Операция проводится после введения контрастного вещества. Этот вид вмешательства строго противопоказан при беременности.

Контактная литотрипсия

Контактная литотрипсия — это малоинвазивный метод, применяемый для оперативного лечения уролитиаза. Он включает дробление камней с использованием различных техник. Процесс контролируется с помощью эндоскопического, ультразвукового и рентгенологического оборудования.

Пневматическая контактная литотрипсия основана на воздействии мощного потока воздуха на камни, что приводит к их разрушению. Остатки удаляются специальными щипцами. Операция выполняется через уретру с введением трубки для подачи воздуха.

Лазерное дробление применяется, когда камни имеют диаметр более 5 мм или коралловидную форму. Лазер вводится через мочеиспускательный канал, чтобы максимально приблизиться к камню и дробить его.

Ультразвуковая контактная литотрипсия использует ультразвуковую волну для дробления камней до состояния песка, который может выйти без дискомфорта для пациента.

Открытые полостные операции

Данный вид хирургического вмешательства применяется редко из-за риска значительных кровоизлияний, воспалений и грыж. Он является экстренной мерой при тяжелых осложнениях, вызывающих дисфункцию почек, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Во время операции хирург делает разрезы мягких тканей, пережимает мочеточник в двух местах и удаляет камень. Затем ткани сшиваются послойно.

Эндовезикальный метод

Если камень полностью перекрыл устье мочеточника и его диаметр превышает 8 мм, требуется катетеризация. Этот метод включает введение препаратов, которые усиливают спазм мочевыделительного канала. Во время процедуры устанавливается катетер, через который происходит отхождение конкрементов. Такой подход помогает устранить закупорку и восстановить нормальное мочеиспускание.

Как происходит выход камня? Чтобы убедиться, что после операции начался процесс отхождения осколков и песка по мочеточнику, нужно помочиться в емкость и осмотреть осадок. Наличие песка свидетельствует о выходе камней.

Профилактика

Основной мерой борьбы с уролитиазом является соблюдение диеты, соответствующей химическому составу камней. При оксалатах нужно ограничить продукты с высоким содержанием аскорбиновой и щавелевой кислоты, а также кофе, какао и крепкий чай. Для фосфатных конкрементов следует снизить потребление молочных продуктов, кислых овощей и фруктов. Ураты хорошо растворяются в моче при исключении мяса, бобовых и какаосодержащих продуктов. При цистинах из рациона убирают яйца, мясо, бобовые и орехи.

Для устранения проблем с мочеиспусканием важно достаточное потребление воды и использование мочегонных средств на основе брусники, клюквы и черной смородины. Рекомендуется часть суточного объема жидкости заменять минеральными водами, назначаемыми в зависимости от химико-органической структуры конкрементов.

Активный образ жизни помогает справиться с мочекаменной болезнью, устраняя застойные процессы и улучшая обмен веществ. Физические упражнения, такие как прыжки и бег, способствуют движению камней в мочеточнике.

Камни в мочеточнике образуются из-за нарушения обмена веществ. Симптомы уролитиаза включают боли, нарушение мочеиспускания и расстройства пищеварения. Для вывода камней врач назначает препараты, способствующие их растворению и выведению. В случае необходимости проводится операция.

Почему образуются камни

Факторы, способствующие развитию уролитиаза:

1. Наследственная предрасположенность.
2. Проживание в эндемических зонах.
3. Неправильное питание, способствующее камнеобразованию.

4. Заболевания в анамнезе, связанные с уролитиазом:

   • гиперпаратиреоз;
   • почечный канальцевый ацидоз;
   • гипертиреоз;
   • некоторые патологии ЖКТ;
   • синдром мальабсорбции и другие.

Прием некоторых лекарств может привести к образованию камней, особенно препаратов кальция, сульфаниламидов и витаминов С и Д в высоких дозах.

5. Гиповитаминоз А и В.

Существуют заболевания мочеполовой сферы, сопровождающиеся камнеобразованием.

Аномалии строения мочевой системы:

• стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника;
• дивертикул чашки почки;
• пузырно-мочеточниковые рефлюксы;
• уретероцеле;
• подковообразная почка.

У некоторых пациентов длительная инфекция урогенитального тракта может осложняться образованием камней.

Состав и плотность камня зависят от рН мочи.

Диагностические мероприятия

При беседе с пациентом можно на 80% определить тактику ведения. При пальпации выявляется болезненность в области почки и положительный симптом поколачивания. Если камень находится в нижней трети мочеточника, пациент жалуется на частые позывы к мочеиспусканию, рези, неудержание мочи, а боль иррадиирует в паховую область. Диагноз обязательно подтверждается инструментальными методами обследования.

Дифференциальная диагностика включает:

• острый аппендицит;
• холецистит;
• колит;
• панкреатит;
• острые гинекологические патологии (внематочная беременность, разрыв кисты яичника и др.);
• радикулит;
• перфоративная язва ЖКТ;
• острая кишечная непроходимость.

Современные методы инструментальной диагностики позволяют почти в 100% случаев установить диагноз.

Инструментальная диагностика

1. Обзорная урография. Метод доступен, но его точность низка при рентгенонегативных конкрементах. На результаты исследования влияют следующие факторы:

   • избыточная масса тела;
   • наполненность и метеоризм кишечника;
   • качество расходных материалов и другие.
     Чувствительность метода составляет 70%, специфичность чуть выше 80%.

2. Ультразвуковое обследование почек.

   Различают прямое изображение камня в почке и предпузырном отделе мочеточника, а также косвенные признаки, такие как:

   • расширение чашечно-лоханочной системы почки;
   • расширение проксимального и дистального отделов мочеточника.

   Ультразвук позволяет оценить распространенность воспалительного процесса, состояние почечных артерий, кровоток, отечность паренхимы и наличие гнойных образований. Чувствительность метода варьируется от 78 до 93%, специфичность — от 95% и выше.

3. Экскреторная урография. Метод предоставляет полную информацию о строении и функциональной способности почек и мочевыводящих путей.

4. Компьютерная томография. Это современный и информативный метод исследования. КТ позволяет оценить плотность и расположение конкремента, что важно для определения дальнейшей тактики лечения и выявления противопоказаний к дистанционной литотрипсии. Чувствительность и специфичность метода составляют 100%.

К дополнительным методам исследования относятся ретроградная или антеградная урография, пиелография (оценка проходимости мочеточника на всем протяжении) и динамическая сцинтиграфия.

Лабораторная диагностика

• Общий анализ крови. При воспалительном процессе наблюдается сдвиг формулы влево и ускоренное СОЭ.
• Общий анализ мочи. Изменения рН мочи, наличие лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, кристаллов солей и белка.
• Биохимический анализ крови.
• Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Если моча не стерильна, антибиотикотерапия назначается за несколько дней до операции.
• Электролиты крови. Также могут быть рекомендованы консультации фтизиоуролога, гастроэнтеролога и эндокринолога.

Камни мочеточника: лечение

Для купирования почечной колики используют НПВС, спазмолитики и анальгетики, включая наркотические.

Согласно клиническим рекомендациям, Диклофенак снижает клубочковую фильтрацию, что противопоказано при хронической почечной недостаточности (ХПН). Если функция почек сохранена и ожидается самостоятельный выход камня, назначают 50 мг Диклофенака 2 раза в день в форме свечей или таблеток на 5–7 дней.

Это помогает купировать боль и уменьшить отек мочеточника.

Применение альфа-1 адреноблокаторов (например, Тамсулозин, Силодозин) способствует отхождению конкрементов из мочеточников.

Для профилактики воспалительного процесса используют уросептики и антибиотики.

Хорошие отзывы получены о растительных препаратах при мочекаменной болезни. Недавно в аптечной сети появился фитопрепарат Роватинекс.

Он обладает следующими свойствами:

• спазмолитическое;
• обезболивающее;
• противовоспалительное;
• бактериостатическое.

Схема приема: по 1–2 капсулы 3 раза в день, при почечной колике — 2–3 капсулы 4–5 раз в день до еды.

Какова вероятность, что камень выйдет сам

Согласно данным Европейской ассоциации урологов, конкременты размером до 4–6 мм отходят самостоятельно в 80% случаев.

Оперативное вмешательство при мелких камнях показано в следующих случаях:

• хроническая обструкция с риском утраты функции почки;
• присоединение инфекции;
• риск уросепсиса или двусторонней обструкции;
• отсутствие эффекта от проводимой терапии.

Дробление камней в мочеточнике

Перед выбором оперативного вмешательства оценивают степень воспалительного процесса. При значительном воспалении, подтвержденном изменениями в анализе мочи и результатами бакпосева, проводят дренирование почки. Для этого устанавливают стент-дренаж или выполняют чрескожную пункционную нефростомию (ЧПНС) и назначают антибиотики до нормализации состояния.

Противопоказания

Литотрипсия не проводится у пациентов с такими патологиями:

• тяжелые заболевания сердца,
• стриктуры ниже локализации конкремента,
• острые процессы в мочеполовой системе,
• рак почки,
• хроническая почечная недостаточность с утратой функции более 50%,
• нарушения свертываемости крови.

Кому необходимо оперативное лечение при камнях мочеточника

Операция необходима, если качество жизни ухудшается из-за конкремента в мочеточнике, что приводит к нарушению функции почки и постоянному инфицированию мочевыводящих путей.

Как работают установки для дробления камней

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в урологии — это малоивазивный и щадящий метод удаления конкрементов. Все литотриптеры, независимо от источника генерации, создают ударно-волновой импульс, который воздействует на конкремент, разрушая его на фрагменты.

Измельченные частицы затем выводятся с мочой.

Фокусировка на нужном участке осуществляется под контролем рентгенологического и ультразвукового оборудования.

Конкременты со смешанным составом легче поддаются разрушению, в то время как цистиновые камни являются наиболее сложными.

В настоящее время существует единая позиция по дроблению камней в мочеточниках и почках, как у российских, так и у западных специалистов.

Какие вмешательства выполняют при камнях в мочеточниках

В зависимости от размера, состава и локализации камня в мочеточнике, а также состояния почек, выбирается способ оперативного лечения.

Для удаления камня в мочеточнике применяются следующие методы:

• дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ);
• контактная литотрипсия (КЛТ);
• лапароскопическая уретеролитотомия;
• чрескожная нефростомия с ДЛТ;
• уретероскопия с КЛТ.

Недостатком ДЛТ является то, что воздействие затрагивает не только камень, но и окружающие ткани.

Чаще выполняется локальная ДЛТ, однако уретероскопия с контактным воздействием по эффективности сопоставима.

При КЛТ камни дробят с помощью ультразвука или лазера, причем лазер применяется для плотных конкрементов.

Контактный метод не оказывает отрицательного влияния на окружающие ткани.

КЛТ предпочтительна в следующих случаях:

• отсутствие изменений после двух сеансов ДЛТ и литолитической терапии;
• наличие нескольких камней;
• длительное нахождение камня в мочеточнике;
• противопоказания к ДЛТ;
• обтурация мочеточника фрагментами камня после ДЛТ.

Если камень из мочевой кислоты расположен в проксимальном отделе мочеточника, устанавливают стент и назначают литолитическую терапию, так как этот вид камней хорошо поддается консервативному лечению.

Если ДЛТ и КЛТ невозможны, применяется видеоэндоскопическая хирургия, которая является альтернативой открытому вмешательству.

Согласно Российской ассоциации урологов, ДЛТ, КЛТ и их комбинации являются наиболее надежными методами удаления камней из мочеточников, в то время как открытые и лапароскопические операции выполняются значительно реже.

Что лучше выбрать

ДЛТ и КЛТ – взаимодополняющие методы удаления камней из мочеточника.

После КЛТ наблюдается больший процент осложнений. Этот метод не всегда подходит для мужчин с увеличенной предстательной железой и для детей.

Согласно различным данным, в 15–25% случаев после контактной литотрипсии камни из верхней трети мочеточника мигрируют в почку, что требует дополнительного сеанса ДЛТ. Однако, учитывая другие осложнения, такие как образование «каменной дорожки», КЛТ успешно устраняет это осложнение после дистанционной литотрипсии в 20% случаев.

Какие могут быть осложнения при дроблении камней

Осложнения после процедур встречаются редко благодаря накопленному опыту в их проведении.

Побочные эффекты после ДЛТ:

• закупорка мочеточника каменными фрагментами, что может привести к острому воспалению,
• образование гематомы.

Нежелательные последствия после КЛТ:

• повреждение устья,
• отрыв мочеточника,
• перфорация,
• острый воспалительный процесс в верхних и нижних отделах урогенитального тракта,
• миграция камня в почку.

При осложнениях проводится дренирование почки и массивная антибактериальная терапия. Открытые операции выполняются редко, так как отрыв мочеточника наблюдается лишь в 0,2% случаев.

Риск осложнений увеличивается при повторных вмешательствах из-за изменений топографии забрюшинного пространства, вызванных рубцовыми изменениями.

Как предотвратить образование камней после операции

После вмешательства важно уделить внимание хемолизу (литолизу) раздробленного конкремента.

Для растворения мелких остатков применяют Блемарен, который эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты.

Пациентам с другими типами камней назначают повышенный питьевой режим, спазмолитики и антибиотики, а также рекомендуют соблюдать диету в соответствии с химической структурой камня.

Все пациенты после дробления камней должны находиться под наблюдением уролога в течение 5 лет.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель