У меня одна почка. В два года удалили вторую из-за врожденной аномалии. У меня есть дочка, ей 9 лет. Беременность прошла хорошо, хотя меня несколько раз госпитализировали — врач просто перестраховалась. В 15 лет мне сказали, что я не смогу иметь детей, и мама очень переживала. Я жила с мыслью, что останусь бездетной. Когда в 19 лет случайно забеременела, боялась как незапланированной беременности, так и состояния с одной почкой. Я обратилась к врачам, которые успокоили меня и сказали, что это не проблема.

Я рожала сама, хотя врач настаивала на кесаревом сечении. Когда я лежала на сохранении в роддоме, специализирующемся на заболеваниях почек, все врачи уверили, что кесарево не нужно, и что я обычная роженица, а не инвалид, как утверждал тот профессор. Роды прошли без осложнений. Теперь планируем второго ребенка. Когда мой папа позвонил тому профессору, он лишь пожал плечами и сказал, что бывают чудеса.

Я изучила много информации и проконсультировалась с несколькими врачами. Все согласны: одна почка может полностью выполнять функции обеих. Поскольку парные органы не работают на 100%, перегрузки не возникает. Девочки с одной почкой, не бойтесь! Заботьтесь о себе, особенно во время беременности: пейте морсы, не поднимайте тяжести и больше отдыхайте. Почки любят тепло и отдых.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЕДИНСТВЕННАЯ ПОЧКА

Под определение «единственная почка» попадает не только врождённое отсутствие почки, но и утрата функций одной из почек из-за заболеваний, таких как пиелонефрит, гидронефроз, мочекаменная болезнь, опухоли или травмы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Врождённое отсутствие одной почки — это относительно распространённая аномалия, встречающаяся примерно у одного из 1800–2000 урологических пациентов. Нефрэктомии, проводимые из-за злокачественных заболеваний, составляют лишь 10–12% от общего числа операций.

ЭТИОЛОГИЯ

Единственная почка может быть врождённой аномалией или оставаться после удаления второй почки из-за заболеваний, таких как гидронефроз, пиелонефрит, нефролитиаз, туберкулёз почки, реноваскулярная гипертензия, опухоли, травмы и другие.

Если во врождённой единственной почке отсутствуют патологические процессы, аномалия часто остаётся нераспознанной во время беременности и выявляется только при развитии заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ

Компенсаторная перестройка оставшейся почки после нефрэктомии проходит в две стадии.

· Первая стадия характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа. Функция оставшейся почки ещё не значительно увеличилась, утрачены функциональные резервы (все нефроны функционируют), наблюдается острая гиперемия и начальная гипертрофия.

· Во второй стадии происходит полная функциональная компенсация: функция почки увеличивается вдвое, восстанавливается функциональный резерв (часть нефронов не функционирует), гиперемия становится умеренной и стабильной, а гипертрофия усиливается до определённого предела.

С первого дня после нефрэктомии оставшаяся почка активирует свои резервные силы, прежде всего адаптируясь к выведению воды и натрия хлорида. Азотистые вещества, накапливающиеся в крови, инициируют компенсаторную гипертрофию почки. Гипертрофия затрагивает как клубочковую, так и канальцевую зоны, проявляясь как в объёме, так и в функции.

Резервные возможности почки велики: в норме функционирует лишь 1/4 почечной паренхимы.

После нефрэктомии кровоток в оставшейся почке увеличивается на 30–50%, и её функциональная способность сохраняется на уровне, близком к нормальному.

Компенсация функций утраченной почки происходит медленно. Некоторые авторы считают, что она завершается лишь через 1–1,5 года после операции. Удаление одной почки удваивает нагрузку на оставшиеся нефроны, что со временем может привести к их функциональному истощению. Урологи отмечают, что пациентов, перенёсших нефрэктомию, нельзя считать абсолютно здоровыми, даже при отсутствии признаков поражения оставшейся почки. Одна почка не может полностью компенсировать функции двух, и её резервные возможности ограничены. Она чувствительно реагирует на различные эндогенные и экзогенные воздействия.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Беременность и роды при наличии единственной почки возможны. При оценке возможности беременности учитываются возраст женщины, характер заболевания, из-за которого была проведена нефрэктомия, и срок после операции. Для нормального функционирования оставшейся почки требуется в среднем 1,5–2 г.

Беременность и роды могут протекать благоприятно после удаления почки из-за нефролитиаза, туберкулёза или гидронефроза. Однако случаи беременности после удаления почки, поражённой опухолью, встречаются редко.

При злокачественных опухолях 5-летняя выживаемость составляет 20%, а при доброкачественных — почти 80%. Беременность возможна, если в течение 5 лет после нефрэктомии не было рецидивов опухоли.

Беременность у женщин после нефрэктомии, вызванной мочекаменной болезнью, обычно протекает нормально. Однако состояние женщины может ухудшиться при нефролитиазе или пиелонефрите единственной почки.

В последние годы увеличилось число женщин, перенёсших нефрэктомию, в том числе из-за реноваскулярной гипертензии. Эта гипертензия возникает из-за стеноза почечной артерии и её ветвей, вызванного аномалиями развития или другими заболеваниями.

Сужение почечной артерии активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что является основным патогенетическим фактором реноваскулярной гипертензии. После хирургического вмешательства (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия) артериальное давление нормализуется довольно быстро. Беременность при этом заболевании возможна не ранее чем через 2 года.

У женщин с единственной почкой гестоз развивается не чаще, чем в общей популяции, и не увеличивается частота самопроизвольных абортов. Дети обычно рождаются здоровыми, с нормальной массой и длиной тела, а показатели по сравнению с популяцией незначительно превышают средние значения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Беременность и роды у женщин с клинически здоровой единственной почкой проходят успешно.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

В первом триместре возможна угроза прерывания беременности, а в третьем — гестоз и угроза преждевременных родов, которые не превышают средние показатели по популяции.

ДИАГНОСТИКА

СКРИНИНГ

Беременные женщины сдают общий анализ мочи дважды в месяц.

АНАМНЕЗ

В анамнезе могут быть врождённые аномалии развития или удаление второй почки по причинам, таким как гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулёз почки, реноваскулярная гипертензия, опухоли, травмы и другие заболевания.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо проверить симптом Пастернацкого.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При нефрэктомии решение о сохранении беременности зависит от состояния оставшейся почки. Для этого проводят тщательное исследование её функций: выделительной, концентрационной, азотовыделительной способности и клубочковой фильтрации.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ почек.

• Допплерография сосудов почек.

• Жидкокристаллическая термография.

• Метод тепловидения (термография). Функциональное состояние почек отражается в их температуре, так как биохимические процессы в организме вызывают соответствующие температурные реакции. Термография позволяет визуально и с высокой точностью (0,01 °C/мм²) оценить инфракрасное излучение от поверхности тела, учитывая температурные влияния внутренних структур. Метод помогает отслеживать функциональные изменения в динамике в процессе лечения.

• Катетеризация мочеточника.

• Хромоцистоскопия. Больному внутривенно вводят 5 мл 0,5–10% раствора индигокармина, после чего через цистоскоп фиксируют время появления окрашенной мочи из устьев мочеточников. У здорового человека окрашенная моча выделяется из мочеточника через 3–5 минут после введения краски. При поражении одной из почек выделение мочи из соответствующего мочеточника задерживается или не происходит. У здоровых беременных во второй половине беременности также может наблюдаться задержка выделения индигокармина или его отсутствие в течение 15 минут из-за атонии и расширения мочеточника.

• Цистоскопия.

• Почечная ангиография (нефрография) — рентгенологический метод, при котором через специальный катетер вводят контрастное вещество (диодраст, кардиостраст) через бедренную артерию в аорту на уровне отхождения почечных артерий.

• ЭКГ.

• Офтальмологическое исследование сосудов сетчатки.

• Радиоизотопное исследование (радиоизотопная нефрография) позволяет изучить функцию почек. Больному внутривенно вводят меченые I131 вещества, затем с помощью многоканальной радиографической установки регистрируют функцию каждой почки, скорость очищения крови от меченого препарата и его накопление в мочевом пузыре.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Важно выявить инфекцию мочевыводящих путей, так как пиелонефрит ухудшает прогноз и ставит под сомнение возможность успешного вынашивания беременности.

При заболеваниях единственной почки беременность и роды противопоказаны. Особенно опасна беременность при нефролитиазе единственной почки, так как могут возникнуть осложнения, такие как экскреторная анурия, требующая экстренного вмешательства. Беременность противопоказана также при других заболеваниях единственной почки, таких как туберкулёз и гидронефроз, а также при наличии азотемии и артериальной гипертензии.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При необходимости может потребоваться консультация терапевта, уролога, нефролога, фтизиатра и офтальмолога. Наблюдение за беременной осуществляется совместно с урологом.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Беременность 33 недели, головное предлежание. Одна почка. Острый пиелонефрит в анамнезе.

ЛЕЧЕНИЕ

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

С 4–6 недели беременности женщины с единственной почкой должны находиться под тщательным урологическим и акушерским наблюдением с периодическими обследованиями в стационаре.

Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности. Симптомы угрожающего выкидыша могут возникать у женщин с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом, например, после искусственных или самопроизвольных абортов. При этом функции оставшейся почки остаются нормальными.

Гестоз у женщин с единственной почкой развивается не чаще, чем в общей популяции. Этот факт сложно объяснить, но он имеет важное практическое значение.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

При заболеваниях единственной почки беременность и роды противопоказаны. Особенно опасна беременность при нефролитиазе, так как могут развиться тяжёлые осложнения, включая экскреторную анурию, требующую экстренного вмешательства. Беременность противопоказана также при других заболеваниях единственной почки (туберкулёз, гидронефроз и др.), а также при наличии азотемии и артериальной гипертензии.

Лечение осложнений гестации по триместрам

В первом триместре может возникнуть угроза прерывания беременности, в этом случае проводят традиционную терапию.

Во втором и третьем триместрах при развитии почечной недостаточности, задержке развития плода и хронической гипоксии назначают соответствующее лечение.

В третьем триместре проводят терапию гестоза (онкоосмотерапия).

При угрозе преждевременных родов применяют токолитическую терапию.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Прерывание беременности рекомендуется при подозрении на опухоль единственной почки или при нарушении её функций из-за других заболеваний, таких как нефролитиаз или пиелонефрит.

Прогноз для матери и плода обычно хороший, если беременность наступила не ранее 1,5–2 лет после нефрэктомии или операции на единственной почке (удаление камня, резекция по поводу туберкулёза), а также при отсутствии заболеваний в оставшейся почке в этот период.

При хронической почечной недостаточности прогноз сомнителен. Такие женщины должны находиться под тщательным наблюдением на протяжении всей беременности, и при ухудшении симптомов почечной недостаточности беременность следует немедленно прервать.

Прогноз для матери и плода неблагоприятен при поражении или функциональном истощении единственной почки. Таким женщинам категорически запрещено рожать, а если наступила беременность, её следует прервать в первые 10–12 недель.

Лечение инфекций мочевых путей у женщин с одной почкой проводится по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенёсшие нефрэктомию, обычно не нуждаются в лечении.

Послеродовый период протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделительной системы возникают редко и не связаны с предшествующей нефрэктомией.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Женщинам с одной почкой советуют планировать беременность не ранее чем через 1,5–2 года после нефрэктомии, при условии, что в этот период не было заболеваний оставшейся почки.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Роды происходят в срок, за исключением случаев, когда их вызывают досрочно из-за тяжелого состояния пациенток. Обычно роды и операции кесарева сечения проходят без осложнений.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Беременность возможна при удовлетворительном состоянии единственной почки и желании женщины иметь детей.

• Понятие «единственная почка» включает как врождённое отсутствие почки, так и потерю функции одной из почек из-за заболевания.

• Беременность у женщин после нефрэктомии, вызванной почечнокаменной болезнью, обычно протекает нормально.

• Женщины с единственной почкой должны находиться под тщательным урологическим и акушерским наблюдением с 4–6 недели беременности. Периодически требуется стационарное обследование.

• Лечение инфекций мочевых путей у женщин с одной почкой должно проводиться по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. Если пиелонефрит отсутствует, беременные, перенёсшие нефрэктомию, как правило, не нуждаются в лечении.

Функции мочевыделительных органов

Почки — парный орган выделительной системы человека, расположенный в забрюшинном пространстве по обе стороны от позвоночника, на уровне 11-12 грудных и 1-2 поясничных позвонков.

Основная функция почек — выделение. Они выводят токсины, яды и продукты обмена веществ с мочой. Плазма крови проходит через нефроны (структурные единицы почек) более 60 раз в сутки, очищаясь от ненужных веществ. Очищенная плазма возвращается в кровеносную систему, а токсины направляются в чашечно-лоханочную систему почек и выводятся наружу. Потеря одной почки значительно увеличивает нагрузку на оставшуюся, которая начинает работать за двоих.

Важно: большинство специалистов утверждают, что в здоровом организме обе почки не нагружены полностью. Оставшаяся почка может нормально справляться с задачей очистки крови, если она здорова, что не всегда бывает.

Кроме выделительной функции, почки выполняют и другие:

• Метаболическая — переработка белков, жиров и углеводов, а также выработка витамина D надпочечниками.
• Эндокринная — выработка гормонов, таких как эритропоэтин и ренин, необходимых для нервной системы, кроветворения и работы сердца, а также простагландинов.
• Ионорегулирующая — регуляция кислотно-щелочного баланса в организме.
• Осморегулирующая — контроль концентрации ионов натрия и калия для нормального осмоса.

Важно: хотя медики подтверждают возможность полноценной жизни с одной почкой, это состояние считается патологическим и требует ведения здорового образа жизни и постоянного контроля за оставшимся органом.

Немного об удаленной (отсутствующей) почке и состоянии организма при этом

Отсутствие парного органа может быть врожденным или приобретенным. При агенезии (врожденном отсутствии второй почки) организм с рождения адаптируется к работе в таком режиме. В случае удаления почки по медицинским показаниям, оставшаяся почка требует почти два года для перестройки и активизации резервных нефронов для эффективной очистки крови. Поэтому женщинам, перенесшим операцию, рекомендуется планировать беременность не ранее чем через два года. В это время оставшаяся почка увеличивается в размере и может временно воспаляться, пока не нормализует свою функцию.

Важно: врожденные аномалии почек иногда не диагностируются в детском возрасте. Человек может жить полжизни, не подозревая о своем состоянии.

Причины удаления почки могут включать:

• Травмы мочевыделительного органа, несовместимые с его спасением;
• Хронический пиелонефрит, приводящий к сморщиванию почки;
• Нефролитиаз (мочекаменная болезнь);
• Поликистоз (множество кистозных образований в почке);
• Злокачественные опухоли.

Важно: для беременной с одной почкой основными факторами риска являются увеличение объема жидкости, что требует от оставшейся почки повышенной нагрузки, и ее положение в забрюшинном пространстве. Рост плода и матки может сжимать мочеточник, затрудняя эвакуацию мочи.

Стоит знать: для женщины с одной почкой не имеет значения, какая из них осталась — левая или правая. Однако у беременных с двумя почками патологии чаще возникают справа, так как анатомическое положение правой почки ниже из-за печени. Поэтому женщинам с правой почкой следует быть особенно осторожными.

Возможные трудности в беременности при наличии одной почки

Возможные осложнения при вынашивании плода на фоне одной почки зависят от причин удаления первого органа. Это связано с тем, что организм мог испытывать серьезные нагрузки на иммунитет в зависимости от патологии, приведшей к нефрэктомии. Рассмотрим причины и последствия удаления почки для будущей мамы:

• Хронический пиелонефрит. Этот инфекционный процесс может поражать беременных с двумя почками в 50% случаев. Если почка была удалена из-за этой болезни, риск развития острого пиелонефрита во время беременности увеличивается вдвое, что может привести к почечной недостаточности.

Важно: если гнойный процесс до нефрэктомии затронул вторую почку и был пролечен, это усугубляет состояние женщины.

• Туберкулез почки (гнойные процессы или крупные камни). Нефрэктомия в этом случае полезна, так как состояние пациентки улучшается. Однако почечный туберкулез может рецидивировать в оставшемся органе во время беременности, что представляет опасность для матери и ребенка. Воспаление может сначала локализоваться в мочевом пузыре, а затем перейти в оставшуюся почку. Таким пациенткам необходимо тщательное наблюдение у нефролога на протяжении всей беременности.

• Поликистоз. Эта патология может перейти на оставшуюся почку и проявиться во время беременности, что усложнит состояние женщины.

• Гидронефроз. Если почка была удалена по этой причине и оставшийся орган функционирует нормально, женщина может рожать естественным путем с высокой вероятностью благополучного исхода.

• Злокачественная опухоль. Если почка была удалена из-за онкологии, существует риск метастазирования в оставшуюся почку. Метастазы могут не проявляться сразу. Женщинам с такой патологией лучше отложить беременность до подтверждения отсутствия метастазов.

• Гестоз (поздний токсикоз). Беременные с одной почкой могут столкнуться с этим осложнением, что может привести к повышению внутрибрюшного давления, что негативно сказывается на матери и ребенке.

Важно: если у женщины есть врожденная аномалия и вторая почка не адаптировалась к повышенной нагрузке, это может привести к тяжелому течению беременности и почечным патологиям. В некоторых случаях у таких женщин рождаются дети с аномалиями мочеполовой системы.

Общая позитивная информация для женщин с одной почкой

Современная медицина утверждает, что женщинам с одной почкой можно вынашивать беременность и рожать естественным путем, однако это требует постоянного контроля. Существует риск как для матери, так и для плода, поэтому может потребоваться кесарево сечение для сохранения почки.

Важно отметить, что в 70% случаев женщины с одной почкой рожают самостоятельно без патологий. Например, одна женщина родила троих детей с интервалом в 3-4 года, и все они здоровы.

Компенсаторные возможности парных органов позволяют функционировать организму даже при отсутствии одного из них. Беременность может развиваться нормально у женщин с одним яичником, надпочечником, легким или почкой.

Единственная почка может быть как врожденной аномалией, так и следствием удаления другой почки из-за болезни. В случае удаления почки адаптация проходит в два этапа. Сначала наблюдается относительная функциональная недостаточность, затем полная компенсация функции оставшейся почки. Резервные возможности почки активизируются сразу после нефрэктомии, что позволяет организму справляться с выведением воды и натрия хлорида. Полная компенсация функции завершается через 1-1,5 года после операции.

Женщины с одной почкой не являются абсолютно здоровыми, так как их почка имеет ограниченные функциональные резервы. Нефроны оставшейся почки подвергаются двойной нагрузке, что может привести к их функциональной несостоятельности. Наиболее благоприятный период для беременности — через 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа. В этот период почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются, как у здоровых женщин с двумя почками. Функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, артериальное давление не повышено, протеинурия отсутствует.

Состояние женщины во время беременности зависит от причины удаления почки. Врожденная единственная эктопически расположенная почка может хуже выполнять свои функции, чем нормально расположенная. Если нефрэктомия была вызвана пионефрозом, туберкулезом или мочекаменной болезнью, состояние женщины может улучшиться, так как устраняется источник интоксикации.

Прогноз для беременности лучше при правосторонней нефрэктомии, так как правая почка и мочеточник чаще подвергаются изменениям во время беременности. Женщины, перенесшие нефрэктомию, могут чаще страдать от пиелонефрита, что может активировать латентные заболевания. Однако, по нашим наблюдениям, функция почки не ухудшается ни во время беременности, ни после родов.

Поздний токсикоз редко развивается у женщин с одной почкой. Чаще наблюдаются многоводие и слабость родовой деятельности. Дети рождаются здоровыми с нормальными показателями массы тела и роста, а перинатальная смертность составляет менее 100%.

Наиболее неблагоприятный прогноз у женщин с врожденной аплазией одной почки. В этом случае единственная почка может быть не полностью функциональной, что может привести к пиелонефриту и повышенной перинатальной смертности. Обнаружение пороков строения половых органов может указывать на аномалии мочевыделительных органов. Однако доказать наличие врожденной патологии почек без рентгенологического исследования невозможно.

Роды у женщин с врожденной аплазией почки обычно проходят благополучно, но если почка расположена в малом тазу, может потребоваться кесарево сечение из-за неправильного положения плода.

У наблюдаемых нами беременных с одной почкой наиболее частой причиной нефрэктомии был туберкулез. В последние годы консервативные методы лечения туберкулеза почек становятся более распространенными. После нефрэктомии могут сохраняться остаточные явления интоксикации. Беременность допустима, если в течение нескольких лет после операции в моче не выявляется возбудитель туберкулеза и женщина не нуждается в лечении.

Если почка, оставшаяся после нефрэктомии по поводу гидронефроза, не поражена, ее функция во время беременности остается достаточной, а пиелонефрит возникает редко. Однако у женщин с двусторонним гидронефрозом могут возникнуть осложнения.

Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу пиелонефрита требует осторожности. Если воспалительный процесс протекает латентно, он может обостриться во время беременности, что негативно скажется на состоянии матери и плода.

Беременность после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально, но состояние может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита.

Беременные женщины, у которых почка была удалена из-за реноваскулярной гипертензии, могут иметь нормальное течение беременности, если операция была проведена более года назад и артериальное давление стабильно. Если беременность наступает в первые месяцы после операции, это может привести к самопроизвольному аборту.

Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, встречаются редко, так как большинство опухолей злокачественные. Беременность противопоказана, если после нефрэктомии прошло менее 5 лет и не обнаружено рецидивов.

Возможность сохранения беременности зависит от состояния оставшейся почки. Необходимо тщательно проверить ее функции. Наши наблюдения показали, что у 2/3 женщин существенных нарушений не было, лишь у некоторых обнаружены выраженные нарушения функции.

У каждой женщины с одной почкой следует выяснить наличие инфекции мочевых путей, так как пиелонефрит значительно ухудшает прогноз. У нас он был диагностирован у 15% беременных, перенесших нефрэктомию.

Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности. У всех наблюдаемых нами женщин роды происходили вовремя, за исключением случаев, когда они были вызваны тяжелым состоянием. Роды и кесарево сечение проходили без осложнений, а послеродовой период редко осложнялся эндометритом или ухудшением состояния органов мочевыделения.

В заключение, у большинства женщин с одной почкой или после нефрэктомии беременность и роды могут проходить без ущерба для здоровья. Повторные роды не ухудшают состояние. Беременность противопоказана при резко сниженной функции почки, особенно при наличии азотемии, артериальной гипертензии, туберкулеза и пиелонефрита единственной почки.