Туберкулез почек симптомы и лечение

Диагностика туберкулёза почек

Туберкулёз легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулёз, сосуществующий с почечным, наличие туберкулёза у ближайших родственников, контакт с больными туберкулёзом и изменения, выявляемые при рентгеновском исследовании лёгких, могут указывать на специфическую природу заболевания почек. У большинства пациентов с туберкулёзом почки при тщательном обследовании обнаруживаются поражения других органов и систем.

Диагностика и лечение урогенитального туберкулёза становятся особенно актуальными на фоне роста заболеваемости туберкулёзом легких в стране. К сожалению, диагноз не всегда ставится вовремя, что лишает пациента возможности полноценного консервативного лечения и часто приводит к неблагоприятному исходу. Многие пациенты с впервые выявленным туберкулёзом почки имеют запущенные формы заболевания и нуждаются в нефрэктомии. Поздняя диагностика туберкулёза почек связана не только с нетипичным течением болезни, но и с недостаточной осведомлённостью практических врачей о данном заболевании.

Лабораторная диагностика туберкулёза почек

Лабораторная диагностика туберкулёза почек имеет важное значение. Клинические исследования крови часто неспецифичны. Иммуноферментный анализ позволяет выявить антитела к микобактериям человеческого и бычьего типов. Он высокоспецифичен для диагностики туберкулёзного процесса, но не помогает определить его локализацию.

Общий анализ мочи предоставляет важную информацию для подозрения на туберкулёзное поражение. В нём можно обнаружить стойкую кислую реакцию, протеинурию (у 92% больных), которая ложная и не превышает 0,001 г, а также значительную лейкоцитурию (70-96% больных) и менее выраженную микрогематурию (30-95%) при отсутствии обычной микрофлоры. Обычный посев мочи, несмотря на признаки воспаления почек и мочевых путей, часто оказывается стерильным (асептическая пиурия). Эти лабораторные признаки должны насторожить врача в отношении специфического туберкулёзного поражения почек.

При количественном исследовании мочи (проба Нечипоренко) можно получить более точные данные, если мочу получают из поражённой почки путём катетеризации. В сомнительных случаях возможно сравнение лейкоцитурии до и после подкожного введения туберкулина (прототип пробы Коха), что увеличивает её интенсивность при наличии специфического процесса. Результаты посева и бактериологического исследования мочи, полученной из поражённой почки, также имеют высокую ценность.

Туберкулёз почки может сочетаться с неспецифическим пиелонефритом, особенно у пациентов, прошедших инструментальные обследования и получавших антимикробную терапию. Это сочетание затрудняет диагностику туберкулёзного процесса, так как может присоединяться вторичная неспецифическая флора (до 70% случаев), изменяя реакцию мочи на нейтральную или щелочную. Отсутствие эффекта от антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных с пиелонефритом, даже при наличии неспецифической флоры, должно служить показанием для полимеразной цепной реакции, посевов мочи и бактериологических исследований для диагностики туберкулёза.

Бактериологический метод диагностики является одним из ведущих. В асептических условиях под контролем медицинского персонала собирают утреннюю порцию мочи для посева на специальные элективные среды. Это позволяет через 2-3 недели с помощью флюоресцентной микроскопии выявить начальный рост микобактерий и дать ориентировочный ответ, а в течение 2-3 месяцев получить их рост с определением чувствительности к препаратам. Биологические пробы, основанные на введении мочи больного морской свинке и наблюдении в течение 2-4 недель, не находят широкого применения из-за высоких затрат, несмотря на их чувствительность.

По чувствительности (более 1 микобактерии в 1 мл) полимеразная цепная реакция мочи сопоставима с биопробой. Через 5 часов с чувствительностью 94% и специфичностью 100% можно подтвердить туберкулёз почек. Таким образом, достоверный диагноз туберкулёзного поражения ставится с помощью полимеразной цепной реакции мочи, бактериологического метода (рост микобактерий при посеве мочи) и морфологического исследования, при котором в ткани почки, мочевых путей или биоптате стенки мочевого пузыря выявляют характерные признаки туберкулёзного воспаления с гигантскими клетками Пирогова-Лангганса.

Туберкулинодиагиостика

Ультразвуковая диагностика туберкулёза почек

К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать ранние проявления туберкулёза почки и эффективен лишь при деструктивных, кавернозных формах. При кавернозном поражении почки выявляются округлые эхонегативные образования с плотной эхопозитивной оболочкой, так как граница каверны плотная, в отличие от кисты. В центре каверны иногда можно увидеть эхопозитивные включения из-за неоднородного содержимого. Ультразвуковая диагностика не позволяет точно определить специфический процесс в почке, но значительно помогает установить тяжесть и локализацию деструктивных изменений. Результаты ультразвукового исследования уточняют показания к другим лучевым исследованиям и позволяют оценить регрессию или прогрессирование процесса на фоне терапии.

Рентгенологическая диагностика туберкулёза почек

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах видно усиление контуров почки и участки обызвествления, чаще всего при омелотворении участка или всей почки. Экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография играют важную роль в определении характера, локализации и распространённости туберкулёзного поражения.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография туберкулёза почек

Применение мультиспиральной КТ и МРТ с контрастированием у пациентов с туберкулёзом почки позволяет точно выявлять очаги деструкции в паренхиме. Эти методы позволяют наглядно оценить взаимосвязь деструктивных очагов с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами, а также уточнить вовлечение регионарных лимфатических узлов в воспалительный процесс.

Радионуклидная диагностика туберкулёза почек

Радионуклидные исследования, такие как динамическая нефросцинтиграфия, позволяют оценить функциональную способность почек как в целом, так и по сегментам. Они анализируют динамику поступления и накопления радиофармпрепарата в паренхиме, а также его выведение через мочевые пути. Используются изотопные препараты, которые преимущественно нацелены на сосудистую, клубочковую и канальцевую системы почек. Эти исследования могут сочетаться с провокацией туберкулином. Ухудшение функции почек после введения туберкулина по сравнению с исходными показателями может указывать на специфическое поражение.

Морфологическая диагностика туберкулёза почек

Из-за очагового характера патологического процесса биопсия почки с гистологическим исследованием при туберкулезе неэффективна и может привести к диссеминации инфекции в окружающие ткани. При дизурии эндоскопические исследования с биопсией измененных участков слизистой оболочки помогают диагностировать туберкулезное поражение. Однако у более чем 50% пациентов с туберкулезом почки, даже при отсутствии видимых изменений слизистой мочевого пузыря, в подслизистом слое биоптатов, полученных эндоскопически, можно обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса, что указывает на специфическое поражение.

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек

Причины туберкулеза почек

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (M. tuberculosis). Обычно заболевание развивается у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом через 3-10 лет после начала первичного процесса.

Инфекция проникает в почку преимущественно гематогенным путем. Микобактерии, попадая в клубочковый аппарат почки с током крови, формируют множественные мелкие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и небольших размерах первичных очагов они могут полностью регрессировать. Однако при нарушениях уродинамики и гемодинамики, а также снижении защитных сил инфекция может распространиться в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков — туберкулезный папиллит.

С развитием туберкулеза почек вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад, что приводит к образованию изолированных или соединяющихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование заболевания может вызвать формирование множественных полостей в почечной паренхиме (поликавернозная форма) и развитие пионефроза. Заживление каверн сопровождается обызвествлением казеозных очагов, в которых могут сохраняться жизнеспособные микобактерии.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лимфогенным или уриногенным распространением туберкулезной инфекции. Туберкулез почек обычно развивается на фоне существующих местных инфекционных или уродинамических процессов, таких как хронический пиелонефрит или камни в почках.

Классификация туберкулеза почек

В клинической урологии используется классификация, основанная на клинико-рентгенологических особенностях туберкулеза почек. Выделяют следующие формы:

• Туберкулез почечной паренхимы — образование множественных очагов в корковом и медуллярном слоях почки.
• Туберкулезный папиллит — поражение почечных сосочков.
• Кавернозный туберкулез почек — слияние деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма).
• Фиброзно-кавернозный туберкулез почек — облитерация чашечек с образованием замкнутых деструктивно-гнойных полостей.
• Омелотворение (обызвествление) почки — формирование ограниченных патологических очагов с высоким содержанием солей кальция (казеом, туберкулем).

Симптомы туберкулеза почек

Симптомы этого заболевания неспецифичны, что часто приводит к позднему диагнозу. Пациенты могут долго лечить пиелонефрит, цистит, мочекаменную болезнь и другие почечные заболевания без успеха.

Общие симптомы включают:

• слабость и снижение работоспособности, при этом состояние больных остается удовлетворительным; они продолжают работать и списывают изменения самочувствия на усталость;
• снижение веса, потерю аппетита, потливость;
• длительное повышение температуры тела, включая стойкий субфебрилитет и значительные повышения до 39 градусов;
• артериальную гипертензию (повышение давления без видимых причин, особенно у молодых людей, должно насторожить в отношении патологии почек).

Местные симптомы также указывают на проблемы с почками, но не всегда ясно, что причиной является туберкулез:

• боли в поясничной области;
• дискомфорт, боль и затруднение при мочеиспускании могут свидетельствовать о поражении мочеточников и мочевого пузыря, которые при туберкулезе поражаются только вместе с почками.

Симптомы развиваются медленно и поначалу мало беспокоят больных. Если поражены обе почки или одна единственная, признаки болезни могут быть более выраженными и развиваться быстрее.

Для связи этих неспецифических симптомов с туберкулезом почек важен тщательный сбор анамнеза: контакт с больными туберкулезом, перенесенный туберкулез, асоциальный образ жизни, а у детей — отклонения в туберкулиновых пробах.

Диагностика туберкулеза почек

Выявить туберкулезный процесс в почках на ранних стадиях сложно. Обычно для этого проводят ряд диагностических процедур.

Лечение туберкулеза почек

Выбор лечебной тактики зависит от стадии туберкулеза почек:

• На I и II стадиях, когда поражены паренхима и сосочки почки, консервативная терапия может быть эффективной.
• На III стадии, при наличии единичных каверн, возможно сохранение части почки с помощью лекарственной терапии.
• На IV стадии, когда почка полностью поражена кавернами и могут развиваться гнойные процессы, единственным методом лечения является операция по удалению органа.

Терапия назначается только врачом, самолечение недопустимо. Препараты подбираются индивидуально с учетом чувствительности бактерий к антибиотикам. Лечение длится не менее 4-6 месяцев, обычно около года, с непрерывным приемом препаратов.

Препараты для лечения туберкулеза имеют побочные эффекты, поэтому назначаются дополнительные средства:

• гепатопротекторы;
• ангиопротекторы;
• поливитаминные комплексы;
• иммуномодуляторы и др.

Пациент должен получать полноценное питание, богатое белком, витаминами и минералами. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.

После успешного завершения лечения пациент в течение нескольких лет должен регулярно наблюдаться у фтизиатра, сдавать контрольные анализы крови и мочи и проходить обследование легких.

Причины туберкулеза почки

Развитие патологии чаще всего происходит при тяжелом поражении легких микобактериями, что приводит к кавернозной форме туберкулеза. Побочным эффектом интенсивного медикаментозного лечения является устойчивость возбудителя к противомикробным средствам, что может потребовать радикальных мер, таких как иссечение пораженного участка или всей структуры.

Основной путь распространения возбудителя в организме — сосудистая сеть, чаще кровеносная, реже лимфатическая. Это определяет связь туберкулеза с заболеваниями почек. При распространении инфекции обе почки могут поражаться одновременно, однако активация микобактерий происходит только в одной из них, в то время как в другой возбудитель может оставаться в латентном состоянии.

Почки выступают зоной первичного внедрения инфекции, которая затем может распространяться на мочевыводящие пути или половые органы через лимфу или мочу. Обычно поражение почечной ткани происходит на фоне уже существующих воспалительных заболеваний, таких как пиелонефрит и нефролитиаз, с образованием камней.

Специфика патологической деформации

В клинике классифицируют поражения почечной ткани микобактериями по рентгеновскому изображению состояния органа:

• Поражение паренхимы с множественными инфекционными очагами в коре и медуллярной зоне.
• Полостная форма — образование каверны из нескольких очагов, затрагивающей чашечно-лоханочную область. Это приводит к выходу продуктов распада бактерий в почечный просвет и образованию единичных или множественных полостей.
• Папиллит — поражение почечных сосочков с выраженными тканевыми изменениями.
• Совмещенная форма болезни — туберкулез, проявляющийся изменениями сосочков и шейки одной или нескольких чашек. Это приводит к их уплотнению и заращиванию, образуя полостное пространство с фиброзно-гнойным отделяемым в зоне разрушенного сосочка и деформированной чашечки, что нарушает свободный отток содержимого.
• Избыточное кальцинирование при ограничении зоны инфекционного очага или омелотворение почки с образованием туберкулем.

Туберкулез почек: симптомы

Патологическое состояние туберкулеза почек и мочевыводящих путей не имеет специфических признаков, что затрудняет диагностику. Клиническая картина отражает степень поражения и область структурных изменений в тканях органа, а также учитывает ранее проведенные лечебные мероприятия.

Основные симптомы включают:

• упадок сил, слабость, чрезмерную утомляемость, потерю веса;
• повышение температуры тела на 0.5–1.0 градуса выше нормы;
• устойчивое повышение артериального давления;
• наличие примесей в моче (кровь или гной);
• учащенные позывы к мочеиспусканию;
• болевые ощущения в поясничной области, нижнем животе и крестце, с вариацией интенсивности (синдром колик);
• уменьшение объема мочи;
• боль при мочеиспускании.

Период инкубации возбудителя в организме составляет в среднем от двух до трех лет, после чего происходит его активация. Признаки туберкулеза почек наиболее выражены при двустороннем поражении или наличии единственной почки, а также при сочетании с образованием камней. В остальных случаях общее состояние пациентов обычно удовлетворительное.

Методы уточнения параметров патологии

Диагностика туберкулеза почек на ранних стадиях возможна только при наличии первичного очага в легких, половых органах, лимфатической системе или суставах. Основным методом распознавания возбудителя является бакпосев мочи, собранной в стерильных условиях с использованием катетера. За несколько дней до анализа следует прекратить прием противомикробных препаратов. Для подтверждения результатов необходимо провести посев трижды из свежих утренних порций мочи.

Клинический анализ мочи показывает следующие характеристики:

• кислая среда;
• небольшое превышение содержания белка;
• следы эритроцитов;
• повышенное количество лейкоцитов;
• относительная плотность в пределах нормы.

Рентгенологическая диагностика туберкулеза почек уточняет и подтверждает патологическое состояние:

• наличие кальцинированных образований в паренхиме;
• теневые образования обызвествленных лимфатических узлов.

Дополнительно применяются следующие методы инструментального обследования:

• экскреторная урография — исследование, основанное на способности почек выводить индикаторное вещество, вводимое в организм, с последующим рентгеновским снимком;
• хромоцистография — использование контрастного препарата с фиксацией результатов через цистоскопию;
• ретроградная пиелография — рентгенологическое исследование, позволяющее оценить анатомические особенности почечной ткани;
• томография — метод поэтапного сканирования, позволяющий выявить структурные отклонения в тканях;
• УЗИ при туберкулезе почек менее информативно, чем другие методы, и может показать лишь обызвествления специфических очагов, но не выявляет органические нарушения структуры паренхимы.

Предупреждающие мероприятия

Профилактические действия направлены на предотвращение заболеваний легких и костей, а также на раннюю диагностику. Туберкулез почек передается не только воздушно-капельным путем, но чаще является следствием существующего очага инфекции в организме. Своевременное лечение патологий мочевых путей и выделительной системы, в сочетании с укреплением иммунной системы, значительно снижает риск заражения микобактериями и развития туберкулеза.

Анализ мочи

Диагностика начинается с общего анализа мочи. Насторожить могут сдвиг pH в кислую сторону, появление белка, эритроцитов и пиурия (лейкоциты и гной), при этом обычная патогенная флора не обнаруживается.

Бакпосев

Выявление микобактерий возможно с помощью бактериологического метода — посева на питательную среду. В большинстве случаев у больных туберкулезом результат оказывается положительным. Однако отрицательный результат не всегда свидетельствует о здоровье пациента. Анализ рекомендуется повторить не менее трех раз.

ПЦР

Один из самых точных методов ранней диагностики туберкулеза почек — ПЦР (полимеразная цепная реакция). В качестве биологического материала обычно используется моча. Преимущество ПЦР заключается в высокой чувствительности: результат будет положительным даже при наличии всего нескольких микобактерий туберкулеза в пробе.

Туберкулинодиагностика

У 90 % пациентов туберкулиновая проба положительна, но не указывает на локализацию процесса.

Рентген почек

Этот метод обследования позволяет выявить увеличение размеров почек, изменение их контуров, образование полостей (каверн) и кальцинатов. Эти признаки указывают на запущенный туберкулез, при котором единственным эффективным лечением является частичное или полное удаление органа. Одновременно с рентгенографией почек выполняется снимок легких в двух проекциях.

Ультразвуковая диагностика

Этот метод малоэффективен для диагностики раннего туберкулеза почек, но применяется для оценки эффективности консервативного лечения.

Компьютерная томография

При туберкулезе почек данный метод позволяет диагностировать заболевание раньше, чем изменения станут видны на УЗИ. Компьютерная томография (КТ) точно определяет локализацию и распространенность процесса. Однако биопсия при подозрении на туберкулез почек не проводится из-за высокого риска генерализации инфекции.

Таким образом, диагностика туберкулеза почек является сложным и длительным процессом. Врач ставит диагноз на основе данных нескольких исследований и анамнеза. При выявлении начальных изменений в почках по результатам УЗИ, рентгенографии и томографии, но без обнаружения микобактерий в моче, нельзя быть полностью уверенным в диагнозе.