Где находится мочеточник

Мочеточники — это трубки, соединяющие почки с мочевым пузырем, который накапливает и выводит мочу из организма.

Анатомия мочеточника включает:

• структуру;
• размеры;
• расположение относительно окружающих органов;
• особенности кровоснабжения и иннервации.

У женщин мочеточник отличается только в тазовой части; остальная структура аналогична мужской.

Выход из почки образуется суженным отверстием лоханки. Устье мочеточника находится внутри мочевого пузыря и образует на его слизистой оболочке два щелевидных отверстия. В месте впадения образуется складка, покрытая слизистой оболочкой.

Мочеточник делится на три отдела:

1. Брюшной — проходит по забрюшинной клетчатке в задней стенке живота, направляется к малому тазу и прилегает к большой поясничной мышце. Начальная часть правого мочеточника лежит позади двенадцатиперстной кишки, а ближе к тазу — за брыжейкой сигмовидной кишки. Для левого мочеточника ориентиром служит задняя стенка изгиба между двенадцатиперстной и тощей кишкой.

2. Тазовый — у женщин располагается позади яичника, огибает шейку матки и укладывается между стенкой мочевого пузыря и влагалищем. У мужчин мочеточник проходит кпереди от семявыносящего протока и входит в мочевой пузырь почти под верхним краем семенного пузырька.

3. Дистальный (интрамуральный) — проходит в стенке мочевого пузыря и составляет до 1,5 см в длину.

В клинической практике мочеточник делят на три равные части по длине:

• верхнюю;
• среднюю;
• нижнюю.

Длина мочеточника у взрослого человека составляет 28-34 см и зависит от роста. У женщин он короче на 2-2,5 см, а правый мочеточник на 1 см короче левого из-за расположения правой почки ниже.

Просвет мочеточника неодинаков: сужения чередуются с расширениями. Наиболее узкие части находятся:

• рядом с лоханкой;
• на границе брюшного и тазового отделов;
• при впадении в мочевой пузырь.

Диаметр мочеточника в этих местах составляет 2-4 мм и 4-6 мм соответственно.

Среди суженных участков выделяют сегменты:

• пиелоуретральный сегмент (верхний);
• участок перекреста с подвздошными сосудами (средний);
• пузырно-мочеточниковый сегмент (нижний).

Брюшной и тазовый отделы мочеточника различаются по просвету:

• в области брюшной стенки — 8-15 мм;
• в тазу — не более 6 мм.

Стенки мочеточника имеют хорошую эластичность и могут расширяться до 8 см в диаметре, что позволяет выдерживать задержку мочи.

Строение мочеточника поддерживается:

• слизистой оболочкой (внутри);
• мышечной тканью (в среднем слое);
• адвентициальной оболочкой и фасцией (снаружи).

Слизистая состоит из переходного эпителия и пластины с эластическими и коллагеновыми волокнами. Внутренняя оболочка образует продольные складки, защищающие целостность при растяжении. Мышечный слой состоит из клеток, идущих в разных направлениях. Верхняя часть включает продольный и циркулярный слои, а нижняя — два продольных и один циркулярный.

Кровоснабжение мочеточника осуществляется артериальными ветками, которые отходят от яичниковой (яичковой) и почечной артерий. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, а лимфоотток — по собственным сосудам в лимфоузлы.

Функции мочеточников контролируются вегетативной нервной системой через нервные узлы. Нервные волокна входят в состав мочеточникового, почечного и нижнего подчревного сплетений. Главная задача мочеточников — проталкивание мочи от лоханки до мочевого пузыря, что обеспечивается автономной сократительной способностью мышечных клеток.

Доказано, что ионы кальция влияют на сократительную функцию мочеточников. Давление внутри мочеточника превышает давление в лоханке и мочевом пузыре, что позволяет «перекачивать» мочу со скоростью 10 мл в минуту. Иннервация мочеточника и мочевого пузыря координирует их работу, предотвращая обратный заброс мочи.

У новорожденных длина мочеточника составляет 5-7 см и имеет извитую форму. К четырем годам длина увеличивается до 15 см, а внутренняя часть — с 4-6 мм до 10-13 мм к 12 годам. Мышечный слой у новорожденных развит слабо, но механизм сокращения обеспечивает эвакуацию мочи.

Врожденные аномалии мочеточников включают:

• атрезию — отсутствие мочеточниковой трубки;
• мегалоуретер — расширение диаметра;
• эктопию — неправильное расположение мочеточника.

Для выявления патологии используются:

• анамнез и жалобы;
• пальпация живота;
• рентгенологические исследования;
• инструментальные методики.

Симптомы патологии мочеточников включают постоянные боли, иррадиирующие в поясницу, низ живота и половые органы. Пальпация может выявить напряжение мышц в области мочеточника.

Лабораторные анализы могут показать повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов. Цистоскопия позволяет осмотреть устья мочеточников, а хромоцистоскопия помогает выявить одностороннюю закупорку. Катетеризация и ретроградная уретеропиелография позволяют проверить проходимость мочеточников.

Обзорная урограмма не показывает мочеточники, но может указать на наличие камней. Экскреторная урография позволяет проследить ход мочеточников и выявить патологию. Уротомография помогает отделить поражения соседних органов от мочеточника.

Изучение моторики мочеточников проводится с помощью урокимографии, что позволяет выявить тонус мышц стенки. Знание анатомии мочеточников необходимо для диагностики заболеваний мочевыделительной системы и планирования хирургических вмешательств.

Мочеточник

Мочеточник (ureter) — парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве и подбрюшинной клетчатке малого таза. Он делится на брюшной (pars abdominalis) и тазовый (pars pelvina) отделы. Длина мочеточника у мужчин составляет 30-32 см, у женщин — 27-29 см.

Правый мочеточник у одного и того же человека короче левого примерно на 1 см. Около 2 см длины мочеточника занимает внутрипузырная часть, при этом соотношение длины интрамурального и подслизистого сегментов составляет 1:2. Остальная часть мочеточника делится почти поровну между брюшным и тазовым отделами.

В мочеточнике есть три сужения, важные для прохождения камня: в месте перехода лоханки в мочеточник (лоханочно-мочеточниковый сегмент), у перекреста с подвздошными сосудами и вблизи мочевого пузыря. Диаметр просвета в суженных участках составляет 2-3 мм, в расширенных — 5-10 мм.

Проекция мочеточника на переднюю брюшную стенку соответствует наружному краю прямой мышцы живота, а на поясничной области — линии, соединяющей концы поперечных отростков позвонков. Мочеточник окружен клетчаткой и листками забрюшинной фасции, с которой он связан соединительнотканными перемычками.

В забрюшинном пространстве мочеточник лежит на большой поясничной мышце. Выше середины этой мышцы он пересекает яичковые сосуды у мужчин и яичниковые сосуды у женщин, располагаясь кзади от них. На уровне терминальной линии таза правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый — общую подвздошную артерию, находясь кпереди от них.

Выше этого перекреста мочеточники соприкасаются с половобедренным нервом, который иннервирует кожу паховой области и промежности, что может вызывать иррадиацию боли при почечной колике. Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи — внутренние края восходящей ободочной и слепой кишок, впереди и вверху — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, впереди и внизу — корень брыжейки тонкой кишки.

Медиально от левого мочеточника расположена брюшная аорта, латерально — внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди и сверху — тонкий кишечник, спереди и снизу — корень брыжейки сигмовидной кишки и межсигмовидный карман брюшины. В тазовом отделе мочеточник, прилегая к боковой стенке мужского таза, пересекает подвздошные сосуды, затем запирательные сосуды и нерв, отступая от боковой стенки прямой кишки на 2,5 см.

Приближаясь к мочевому пузырю, мочеточник изгибается кпереди и кнутри, проходит между задней стенкой мочевого пузыря и передне-боковой стенкой прямой кишки, пересекает семявыносящий проток под прямым углом, затем идет между мочевым пузырем и семенными пузырьками и в области дна прободает стенку мочевого пузыря сверху вниз и снаружи внутрь.

У женщин мочеточник располагается на боковой поверхности таза, идет кпереди от внутренней подвздошной артерии и маточной артерии, затем у основания широкой связки матки на расстоянии 1,5-2,5 см от шейки матки пересекает маточную артерию, проходя позади нее. Среднее расстояние между мочеточником и шейкой матки составляет 2,3±0,8 см (от 0,1 см до 5,3 см). Если оно меньше 0,5 см, что наблюдается у 12% женщин, при операциях на матке с перевязкой маточных артерий увеличивается риск повреждения мочеточника.

Затем мочеточник направляется к передней стенке влагалища и под острым углом впадает в мочевой пузырь. Верхняя стенка мочеточника в месте впадения представляет собой складку, выстланную слизистой оболочкой с обеих сторон. Благодаря мышечным волокнам эта складка может сокращаться, закрывая просвет мочеточника и выполняя роль клапана.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь (vesica urinaria) имеет овальную форму и физиологическую емкость 200-250 мл у мужчин и 300-350 мл у женщин. При некоторых патологических состояниях его емкость может достигать 500-600 мл, а в отдельных случаях — 1 л и более. Позыв на мочеиспускание возникает при объеме мочевого пузыря 150-350 мл. Он состоит из верхушки, тела, дна и шейки, переходящей в мочеиспускательный канал.

В области дна находится мочепузырный треугольник (Льето) — гладкий участок слизистой без подслизистого слоя. Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а основание образует межмочеточниковая складка, соединяющая устья мочеточников. Устья расположены на возвышении и имеют разнообразные формы: точечную, воронкообразную, треугольную, полулунную, овальную, в виде запятой и щелевидную. Диаметр устьев составляет примерно 1 мм. При открытии устье выглядит как округлое отверстие или рыбий рот. Мы измерили диаметр устьев на нативных анатомических препаратах мочевого пузыря с мочеточниками при максимальном открытии с помощью конического зонда: справа он составил 3,20±0,10 мм, слева — 3,20±0,05 мм.

По обе стороны от мочепузырного треугольника к внутреннему отверстию мочеиспускательного канала проходят мышцы (Белла), которые могут смещать устья мочеточников вниз и медиально, выполняя антирефлюксную функцию. Эти мышцы удлиняют интра-муральный отдел мочеточника, который укорачивается при растяжении мочевого пузыря, что снижает его гидродинамическое сопротивление.

Мочевой пузырь располагается на уровне лобка. После 40-45 лет он вместе с мочеполовой диафрагмой немного опускается. Брюшина покрывает верхнюю и частично заднюю и боковые поверхности мочевого пузыря. При наполнении он поднимается выше лобкового сращения (симфиза), а париетальная брюшина, переходя на него с передне-боковой стенки живота, отходит вверх. У пожилых людей мочевой пузырь в ненаполненном состоянии находится ниже симфиза.

Строение мочеточников

Это полый трубчатый орган, состоящий из соединительной мышечной ткани. Длина мочеточника у человека составляет в среднем от 25 до 35 см, а диаметр — от 2 до 8 мм при отсутствии анатомических патологий.

Строение мочеточника включает:

• внешнюю мышечную ткань;
• внутреннюю мышечную ткань;
• сосуды, обеспечивающие питание;
• прослойку эпителия, покрытую слизистой оболочкой.

Наружная прослойка защищена фасцией и адвентициальной оболочкой. Внутри мочеточника слизистая анатомически разделена на:

• переходный слой эпителия, состоящий из нескольких рядов клеток;
• пластины эпителия с эластичными коллагеновыми волокнами.

Вся внутренняя часть органа образует множество продольных складок, которые обеспечивают растяжение мочеточника и предотвращают обратный отток мочи.

Мышечные слои, составляющие основу мочеточника, представляют собой пучки мышечных клеток различной толщины, расположенные:

• продольно;
• косо;
• поперечно.

Верхний слой мышечной ткани состоит из двух взаимопроникающих подслоев:

• циркулярного;
• продольного.

Нижняя часть мышечного слоя включает три подслоя: два продольных и один циркулярный между ними.

Между пучками миоцитов находятся клетки-нексусы, выполняющие соединительную функцию и проникающие через адвентицию и пластины эпителия.

Расположение

Орган делится на три отдела:

• брюшной;
• тазовый;
• дистальный.

Брюшной отдел расположен сзади живота в забрюшинной стенке. Он прилегает к поясничным мышцам, начинаясь за двенадцатиперстной кишкой и проходя позади брыжейки сигмовидного кишечника к тазовому отделу.

Тазовый мочеточник у женщин находится позади яичников, огибает матку по бокам, проходит вдоль ее широкой связки и располагается между стенкой влагалища и мочевым пузырем.

У мужчин анатомия брюшного отдела мочеточника отличается: трубки проходят снаружи семенных протоков и входят в мочевой пузырь непосредственно над верхним краем семенного пузыря.

Дистальный отдел, также называемый интрамуральным, расположен в стенке мочевого пузыря и имеет длину всего 1,5–2 см.

Врачи также разделяют анатомические отделы на три части:

• верхний;
• средний;
• нижний.

Эти обозначения используются при проведении медицинских манипуляций или обследований.

Размеры и кровоснабжение

Анатомической нормой для взрослого человека считается размер мочеточника от 28 до 34 см. Длина этого органа определяется на стадии эмбрионального развития и зависит от высоты формирования почек у зародыша.

У мужчин мочеточник длиннее, чем у женщин, на 2–3 см. Правая трубка короче левой на 1–1,5 см из-за большей развитости и активности левой почки.

Просвет мочеточника различен, в разрезе он напоминает гармошку. Наиболее значительные сужения находятся:

• в месте окончания брюшной части и начала тазовой;
• позади лоханки;
• при переходе в мочевой пузырь.

Эти участки чаще всего подвержены патологиям и инфекциям. Диаметр самых узких мест варьируется от 2 до 4 мм и может расширяться до 6–8 мм.

Брюшная и тазовая части органа различаются по диаметру просвета:

• в брюшной части максимальный диаметр составляет 6–8 мм, с возможным расширением до 12–14,5 мм;
• в тазу мочеточники не шире 4 мм, с расширением до 6–8 мм.

Все отделы органа питаются артериальной кровью. Сосуды располагаются в адвентициальной оболочке, откуда капилляры проникают внутрь. В верхней части артериальные ветви идут от почечной артерии, средний отдел соединяется с брюшной аортой и общей подвздошной внутренней артерией. Нижний отдел получает питание от разветвлений подвздошной артерии, таких как:

• маточная;
• пузырная;
• прямокишечная.

В брюшной части сосудистое сплетение располагается перед органом, а в области таза – позади.

Венозный кровоток обеспечивают одноименные вены, расположенные рядом с артериями. Нижний отдел органа сливает кровь в подвздошные внутренние вены, а верхний – в яичковые.

Лимфатический отток осуществляется через поясничные и внутренние подвздошные лимфоузлы.

Как работают мочеточники и что на них влияет?

Функции мочеточника контролируются вегетативной нервной системой. Верхний отдел органа иннервируется разветвлениями блуждающего нерва, а нижний — общими нервами с органами таза.

Мочеточники необходимы для транспортировки мочи из почек в мочевой пузырь. Их основная функция — проталкивание жидкости от лоханки до пузыря, что обеспечивается автономными сокращениями мышечной ткани. Ритм сокращений задают клетки лоханочно-мочеточникового сегмента, который может изменяться в зависимости от:

• работы почек — скорости образования и фильтрации мочи;
• положения тела — сидя, стоя или лежа;
• состояния мочевого пузыря и уретры;
• активности вегетативной нервной системы.

Количество кальция в организме напрямую влияет на функциональность мочеточников. Уровень кальция в клетках мышечной ткани определяет силу сокращений. Концентрация кальция обеспечивает равное давление в лоханке и почках, а также на всей длине мочеточника и в мочевом пузыре.

Нормой считается перекачка от 10 до 14 мл мочи в минуту. Внутреннее давление в мочеточниках подстраивается под почки, а в мочевом пузыре — под мочеточники. Этот процесс называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом, и его нарушения могут вызывать болезненные ощущения и физиологические дискомфорты.

Патологии и исследования мочеточников

Мочеточник — парный трубчатый орган, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь. Его длина составляет 25—30 см, он начинается от нижнего отдела почечной лоханки, проходит вниз, образует кривизну и впадает в мочевой пузырь. Мочеточник условно делится на три отдела: брюшной (от лоханки до входа в малый таз), тазовый (до мочевого пузыря) и внутристеночный (1,5—2 см в стенке мочевого пузыря). Диаметр мочеточника варьируется от 4 до 15 мм, он имеет три физиологических сужения: у выхода из лоханки, у входа в малый таз и в стенке пузыря.

Стенка мочеточника состоит из трех слоев: наружного соединительнотканного, среднего гладкомышечного и внутреннего слизистой оболочки. У женщин мочеточник проходит рядом с маткой и влагалищем. Прохождение мочи осуществляется за счет сокращений сегментов мочеточника — цистоидов.

Анатомические патологии мочеточника включают:

• Атрезию — полное или частичное отсутствие мочеточниковой трубки или ее отверстий.
• Мегалоуретер — расширение мочеточника и дефекты его эластичности.
• Эктопию — неправильное расположение мочеточника, например, его соединение с кишечником или половыми органами.

Приобретенные патологии чаще всего связаны с камнями и инфекциями. При обращении с жалобами на боли в животе или пояснице важна топография мочеточника, что помогает врачу определить напряжение мышц и направить пациента к узким специалистам для дальнейших исследований.

Обследование мочеточника включает:

• Анализы мочи для определения уровня эритроцитов и лейкоцитов, что помогает диагностировать инфекции.
• Цистоскопию для осмотра устьев мочеточников на наличие гноя, кровотечения или воспаления.
• Хромоцистоскопию с контрастом для выявления камней или опухолей.
• Экскреторную урографию с рентгенографией для оценки состояния органа.

Мочеточник также подвержен аномалиям развития, наиболее распространенной из которых является удвоение мочеточника. Врожденная атония мочеточника характеризуется его расширением и истончением стенок, что приводит к задержке мочи. Часто встречаются аномальные сужения и уретероцеле — выпячивание устья мочеточника.

Диагностика аномалий осуществляется с помощью цистоскопии, ретроградной уретерографии и экскреторной урографии. Лечение аномалий обычно хирургическое.

Повреждения мочеточника могут быть закрытыми (в результате сдавления или удара) или открытыми (в результате травмы). Признаки повреждения включают боли в пояснице, кровь в моче и возможное образование мочевого затека. Лечение зависит от типа повреждения и может включать дренирование или восстановление проходимости мочеточника.

К другим патологиям мочеточника относятся камни, воспаления, туберкулез, лейкоплакия, малакоплакия и опухоли.