Почечная недостаточность острая

Что такое почечная недостаточность

Почки поддерживают кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс, а также очищают организм от продуктов распада. Эти функции выполняются благодаря почечному кровотоку. Серьезные нарушения работы почек называются почечной недостаточностью — синдромом, при котором нарушаются pH и водно-электролитный баланс, что приводит к расстройству гомеостаза. В международной классификации заболеваний почечная недостаточность обозначена как МКБ 10.

Острая форма заболевания характеризуется резким прекращением деятельности почек из-за серьезного поражения их тканей. Риск развития недостаточности возрастает при диабете, ожирении, сердечном пороке, гипертонии и хронической почечной недостаточности. Люди с этими заболеваниями должны осторожно подходить к выбору лекарств. Даже обычные аспирин или ибупрофен могут ухудшить функцию почек.

Согласно статистике, более половины случаев острой почечной недостаточности у мужчин и женщин связаны с травмами или хирургическими вмешательствами. Примерно у 40% пациентов заболевание развилось во время стационарного лечения другого недуга. Острая форма редко встречается у женщин во время беременности, составляя всего 1-2% от общего числа случаев.

Симптомы

На начальной стадии проявляются симптомы, характерные для болезни. Первые признаки заболевания почек включают шок, отравление и другие проявления. По мере развития патологии объем выделяемой мочи может снижаться до 50 мл в сутки (при конечной стадии острой недостаточности).

К другим признакам болезни почек относятся рвота, тошнота, потеря аппетита, заторможенность и сонливость. Кожа становится сухой, часто возникают отеки. Также может наблюдаться тахикардия, повышение артериального давления и нарушение сердечного ритма. Симптомы болезни почек индивидуальны, поэтому диагноз должен ставить только врач.

Стадии

1. Первая стадия острой почечной недостаточности проявляется болями в животе, тошнотой, бледностью кожи и другими признаками интоксикации. Эти симптомы связаны с воздействием первопричины почечного заболевания. Начальная фаза длится от нескольких часов до недели.

2. Олигоанурическая (терминальная) стадия характеризуется тяжелым состоянием пациента, накоплением в крови мочевины и других продуктов распада. Это приводит к интоксикации организма, проявляющейся тахикардией, анемией, повышением давления и возможным поносом. Часто наблюдается печеночно-почечная дисфункция, с прогрессирующей постренальной азотемией, что указывает на тяжелую интоксикацию из-за увеличения азотистых продуктов обмена в крови.

3. Восстановительная стадия острой почечной недостаточности делится на две фазы: раннего диуреза и полиурии. Клиническая картина первой фазы схожа со второй стадией заболевания, тогда как для второй характерно увеличение объема мочи и восстановление почечных функций. Нормализуется работа сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем, а также ЦНС. Эта стадия длится около 14-15 дней.

4. Выздоровление. Происходит функциональное восстановление почек. Продолжительность этой стадии варьируется, но в среднем составляет 4-8 месяцев.

Диагностика

Диагностика острой почечной недостаточности основывается на лабораторных данных и инструментальных исследованиях, которые помогают выявить причины заболевания. Ключевым лабораторным критерием является определение остаточного азота в крови. При подозрении на заболевание обследование может включать:

• ЭКГ;
• томографию;
• анализы мочи и крови на креатинин и электролиты;
• УЗИ;
• каваграфию;
• определение общего объема крови;
• ретроградную пиелографию;
• изотопное сканирование почек;
• артериографию;
• хромоцистоскопию.

Причины­

Для выбора эффективного метода лечения врач должен сначала определить причины заболевания почек. Цель терапии — устранить эти причины, чтобы ликвидировать главный фактор, вызвавший почечную острую недостаточность. Распространенными причинами хронической почечной недостаточности (ХПН) у взрослых являются застойные воспалительные процессы, такие как пиелонефрит и гломерулонефрит. К основным причинам острой недостаточности почек относятся:

1. Травматический шок с массовым повреждением тканей (ожоги, потеря крови) или рефлекторный шок. Это может произойти при несчастных случаях, сложных операциях, инфаркте миокарда, аборте или переливании неподходящей крови.
2. Отравление нефротоксичными ядами (ртутью, змеиным ядом, грибами, мышьяком) или интоксикация лекарственными средствами (антибиотиками, сульфаниламидами, анальгетиками). Острая недостаточность почек часто возникает из-за алкоголизма, наркомании, ионизирующего облучения и токсикомании.
3. Инфекционные заболевания могут приводить к болезням почек. Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом может развиться при геморрагической лихорадке, холере, дизентерии, бактериальном шоке или лептоспирозе.
4. Острый пиелонефрит (воспаление лоханок почек).
5. Непроходимость мочевыводящих путей, возникающая при каменной болезни, опухолях, тромбозе (характерно для преренальной формы недостаточности), эмболии артерий или травмировании мочеточника.

Острая недостаточность почек может развиваться и у детей, включая новорожденных. Причинами заболевания могут быть различные формы нефрита (инфекционно-аллергическая, токсическая и другие), инфицирование организма, травматический или токсический шок, внутриутробная гипоксия, острый гемолиз и другие патологические состояния.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности

Почечная острая недостаточность проявляется внезапно. Спасение жизни пациента зависит от своевременной медицинской помощи. При появлении симптомов заболевания необходимо немедленно вызвать врача или доставить больного в клинику. До прибытия «скорой» выполните следующие действия, которые подходят как для взрослых, так и для детей:

• Положите больного на ровную поверхность, слегка приподняв ноги.
• Обеспечьте доступ свежего воздуха.
• Освободите тело от тесной одежды.
• Накройте его пледом для согревания.
• Дождитесь приезда медиков.

Методы лечения

Острая недостаточность почек лечится в реанимационных отделениях больниц. При травмах и сосудистых катастрофах пациентов срочно доставляют в стационар, а в случае отравлений визит в клинику может быть отложен. Врачи советуют обращаться в медицинские учреждения при любых подозрениях на острую почечную недостаточность. В зависимости от причины и стадии заболевания назначаются соответствующие терапевтические методы.

Лекарствами

Традиционная медицина для лечения заболеваний почек применяет препараты, улучшающие кровоснабжение органа. К ним относятся «Дофамин», «Дротаверин», «Эуфиллин», «Папаверин» и другие. Для лечения острой недостаточности используются диуретики, такие как «Глицерол», «Фуросемид» и «Маннитол». Длительность приема препаратов зависит от степени тяжести болезни и ее причин. Полное выздоровление может занять от полугода до 2 лет.

Народными средствами

• Лечение льном. Заварите 1 ч. л. семян в стакане кипятка, затем прокипятите на медленном огне 2-3 минуты. Дайте настояться 2 часа, затем отцедите. Пейте по стакану трижды в день в течение 14 дней.
• Отвар трав. Смешайте по 2 ч. л. тмина песчаного, зверобоя и березовых почек с 1 ч. л. липового цвета. Добавьте 300 мл воды и прокипятите 15 минут. Остудите, добавьте 1 ст. л. меда и 400 мл гранатового сока. Принимайте по 80 мл 3-4 раза в день.
• Кожура граната. Смешайте в равных долях кожуру граната и шиповник. Залейте 400 мл кипятка, дайте настояться 40 минут и употребляйте в течение дня, разделив на 2-3 приема.

Диетой

При острой почечной недостаточности питание должно быть малобелковым, чтобы снизить нагрузку на почки. Из рациона исключаются орехи, сыр, грибы, творог, бананы, цитрусы, виноград, хлеб и макароны. Суточная норма для пациента — не более 50 граммов постного мяса и 1 стакан нежирного кефира или молока. В неделю разрешается 2-3 яйца. Врачи рекомендуют добавлять в рацион сметану, мед, мороженое и сало для увеличения калорийности.

Профилактика

• Пейте достаточно воды (от 1,5 до 3 литров в сутки).
• Регулярно сдавайте анализы на электролиты.
• Каждый день измеряйте вес, чтобы отслеживать баланс потребляемой и выведенной жидкости.
• Регулярно контролируйте артериальное давление.
• Следите за рационом: он должен содержать не менее 100 граммов углеводов. Ограничьте потребление белка.
• Не злоупотребляйте таблетками.

Прогноз

Если у пациента нет осложнений, вероятность полного восстановления функции почек после первой стадии почечной недостаточности составляет 90%. Восстановление занимает 5-6 недель. После острого периода болезни почки полностью восстанавливают свою работу в 40% случаев. Хроническая форма заболевания развивается редко — в менее чем 3% случаев. В остальных случаях функция почек восстанавливается частично. Смерть от почечной недостаточности встречается редко и происходит только на запущенных стадиях.

Видео

Острая форма заболевания почек представляет серьезную опасность, поэтому лечение только народными средствами недопустимо. Основное внимание следует уделять приему специальных препаратов и физиотерапевтическим процедурам. В видео вы узнаете, можно ли вылечить почечную недостаточность и какие методы для этого применяются.

Гемодиализ

В настоящее время существуют две основные методики диализа:

• перитонеальный;
• гемодиализ.

Перитонеальный диализ может быть прерывистым или непрерывным амбулаторным и выполняется в домашних условиях. Однако чаще используется гемодиализ, который является методом выбора. Перитонеальный диализ предпочтителен для пациентов с анамнезом операций на головном мозге, цереброваскулярными проблемами или травмами, так как риск перемещения жидкости и кровотечения после гепаринизации выше при гемодиализе. Он также подходит для пациентов с недавними операциями на сердце или инфарктом миокарда, поскольку риск гипотензии и аритмии выше при гемодиализе, а также для тех, кто перенес острое кровотечение или страдает от тяжелой коагулопатии. Перитонеальный диализ часто применяется и у детей.

Принцип диализа заключается в уравновешивании отходов жизнедеятельности в крови пациента через полупроницаемую мембрану с диализатом. В перитонеальном диализе мембраной служит брюшина пациента, что исключает необходимость в венозных катетерах и дорогостоящем оборудовании. Скорость обмена при перитонеальном диализе составляет 1-3 л/ч. Клиренс малых молекул ниже, чем при гемодиализе, но клиренс больших молекул выше. Ионный состав диализата можно изменять в зависимости от потребностей пациента, он может быть гипертоническим или гипотоническим для регулирования жидкости в межклеточном пространстве. Перитонеальный диализ менее эффективен, чем гемодиализ, поэтому время процедуры больше. Также существует риск перитонита и выраженной боли во время диализа.

Гемодиализ является наиболее распространенной методикой. Изначально для создания сосудистого доступа использовались политетрафторэтиленовые шунты между лучевой артерией и веной предплечья. В настоящее время чаще создаются артериовенозные фистулы конец-в-бок на предплечье или устанавливаются артериовенозные протезы при плохом состоянии сосудов. Во время гемодиализа, который проводится два или три раза в неделю, контур пациента и наружный контур гепаринизируются для предотвращения образования сгустков. Скорость потока обычно составляет 500 мл/мин, что позволяет крови пациента контактировать с 120 л жидкости за стандартную 4-часовую процедуру. Вариации ионного состава и осмолярности диализата помогают корректировать нарушения водного и электролитного баланса. Если жидкость и электролиты перемещаются слишком быстро, может возникнуть синдром нарушения равновесия, который проявляется слабостью, тошнотой, судорогами и комой.

Для создания артериовенозных фистул применяются инфильтрационная анестезия, блокада подмышечного сплетения и общая анестезия. Уремические пациенты могут быть истощены, поэтому требуются меньшие дозы анестетиков. Комбинация гиперкалиемии, ацидоза и гипергидратации может повышать чувствительность миокарда, поэтому местные анестетики с адреналином следует использовать с осторожностью. Обычно не требуются концентрации выше 1:200, а 1:400 000 часто достаточно. Блокада плечевого сплетения облегчает введение канюли за счет аналгезии и вазодилятации. Исследования показали, что длительность блокады плечевого сплетения у пациентов с почечной недостаточностью на 38% короче, чем у здоровых пациентов, однако эти данные требуют подтверждения.

Почечная недостаточность наблюдается у 5% госпитализированных пациентов и приводит к 50% смертности. Важно оптимизировать лечение таких пациентов и сохранить почечную функцию в периоперационном периоде, поддерживая адекватную доставку кислорода за счет нормального объема циркулирующей крови и кислородной емкости.

Допамин использовался для предупреждения и лечения почечной недостаточности, но его применение критикуется из-за недостатка крупных проспективных исследований с положительными результатами. Одно исследование на септических пациентах показало, что допамин в дозе 2 мкг/кг/мин не предотвращает дисфункцию почек. Большой мета-анализ, проведенный Friedrich и коллегами, показал, что допамин в дозе 5 мкг/кг/мин увеличивает диурез на 24% в первый день терапии, но не влияет на сывороточные показатели креатинина и клиренс креатинина. В целом терапия допамином не влияет на смертность, необходимость заместительной почечной терапии и риск побочных эффектов. Агонист D1 рецепторов фенолдопам вызывает интерес в контексте сохранения почечной функции. В мета-анализе Landoni и коллег, включающем 1290 пациентов, было показано, что фенолдопам снижает необходимость в заместительной почечной терапии и смертность при остром повреждении почек, но требуется большее мультицентровое исследование для подтверждения этих результатов.

Маннитол также демонстрирует протективный эффект на почки при преишемическом повреждении. Его положительное влияние связано с ренальной вазодилятацией, связыванием свободных радикалов и увеличением продукции мочи. Петлевые диуретики продолжают использоваться в клинической практике, но не имеют воспроизводимых данных о нефропротективном эффекте в периоперационном периоде. Мета-анализ Ho и Sheridan, включающий 849 пациентов, не выявил значительных данных в поддержку использования фуросемида. При нефропатии, вызванной контрастом, изучались антиоксидант N-ацетилцистеин и внутривенная инфузия NaHCO, но результаты были противоречивыми. В 9 из 12 мета-анализов N-ацетилцистеин показал положительное влияние на почечную функцию, однако значительная гетерогенность исследований не позволяет сделать окончательные выводы.

Существуют публикации о нефропротективной терапии с использованием предсердного натрийуретического пептида, теофиллина, допексамина, блокаторов кальциевых каналов и простагландина Е. Результаты этих исследований часто противоречат друг другу и не могут быть рекомендованы для клинической практики как часть стандартной нефропротективной стратегии.

Причины острой почечной недостаточности

Причины нарушения работы почек делятся на почечные и внепочечные. Почечные причины вызывают изменения в почках напрямую. К ним относятся почечные яды, некоторые лекарственные препараты, а также воспалительные и невоспалительные заболевания почек и их травмы.

Внепочечные причины включают патологии крови и кровообращения, шоки и некоторые системные заболевания.

Механизмы развития острой почечной недостаточности и ее последствия

Острая почечная недостаточность — вторичное заболевание, проявляющееся симптомами основной патологии, за которыми следуют почечные симптомы.

Основная причина заболевания — ишемия почек, возникающая из-за изменения кровотока. Шунтирование крови в сосудах юкстагломерулярной системы происходит при снижении давления в артериолах гломерул ниже 60 мм рт. ст., что приводит к ишемии коркового слоя почек.

Это вызывает выброс катехоламинов, активацию ренин-альдостероновой системы, выработку антидиуретического гормона и вазоконстрикцию, что усугубляет ишемию эпителия канальцев. Увеличивается концентрация кальция и свободных радикалов.

Параллельно с ишемией канальцев происходит их повреждение эндотоксинами. Некроз эпителия приводит к образованию отеков и усугубляет ишемию, снижая клубочковую фильтрацию. Кальций проникает из цитоплазмы в митохондрии клеток, что требует значительных энергетических затрат. Недостаток энергии приводит к некрозу клеток канальцев, их обтурации и анурии.

Это универсальный механизм острой почечной недостаточности. Однако существуют и специфические формы, связанные с различными патологиями.

Например, ДВС-синдром и некротическое повреждение кортикального слоя почек могут возникать при акушерских патологиях, сепсисе, шоке и системной красной волчанке. При миеломе и гемолизе ишемия развивается из-за связывания белка канальцев с миоглобином и гемоглобином.

Патогенез почечной дисфункции при подагре объясняется отложением кристаллов в просвете канальцев. Передозировка сульфаниламидными препаратами и другими лекарственными средствами также может вызвать подобные нарушения.

Хронический некротический папиллит развивается на фоне сахарного диабета, алкоголизма, анемии и нефропатии, приводя к острой почечной недостаточности из-за обструкции мочеточников сгустками крови и некротизированными сосочками.

При гнойном пиелонефрите острая почечная недостаточность возникает на фоне папиллита и может привести к уремии, часто сопровождаясь отеком почек и бактериальным шоком.

Причинами острой почечной недостаточности также могут быть заболевания артерий почек с воспалением. Некротический артериит проявляется множественными аневризмами и тромботической микроангиопатией сосудов почек, что наблюдается при злокачественной гипертонии, склеродермической почке и тромботической тромбоцитопенической пурпуре.

Независимо от причин, сначала снижается фильтрационная способность нефронов, что приводит к уменьшению суточного диуреза и накоплению токсинов в крови. Это вызывает дисбаланс воды и электролитов, влияя на состояние всего организма. Злокачественное течение почечной недостаточности может привести к летальному исходу.

Стадии острой почечной недостаточности и клиника

Начальная стадия острой почечной недостаточности.

На этой стадии, когда изменения функций почек минимальны, о возможной угрозе почечной недостаточности свидетельствует лишь небольшое снижение диуреза (соотношение потребленной и выделенной жидкости). Этот факт важно учитывать, особенно если он возникает на фоне какого-либо заболевания.

Стадия олигоанурии.

На данной стадии нарушения функций почек становятся более выраженными. Общий диурез снижен не менее чем на 75%. Повышение токсичных веществ в крови приводит к учащению дыхания (тахипноэ) и сердечных сокращений (тахикардия). Снижение объема мочи и увеличение жидкости в организме вызывают отеки и повышение артериального давления.

При отсутствии лечения диурез быстро снижается до 0, и ОПН переходит в следующую стадию, которая часто заканчивается смертью.

Стадия полиурии.

Массовая гибель нефронов, включая канальцы, приводит к тому, что плазма крови начинает поступать в мочевые протоки, так как канальцы не всасывают ее. Это вызывает резкое увеличение диуреза, что называется полиурией и дало название данной стадии.

Помимо полиурии, наблюдаются тахикардия (более 120-150 ударов в минуту), тахипноэ (30 и более дыхательных движений в минуту), сухость кожи с повышенным шелушением, угнетение сознания, вплоть до комы.

Симптоматика острой почечной недостаточности

В начале развития почечной недостаточности проявляются симптомы основного заболевания, приводящего к острой ишемии. К ним относятся:

• признаки интоксикации,
• симптомы шока,
• проявления первичного заболевания.

К этим признакам добавляются почечные симптомы: уменьшение диуреза до 400 миллилитров в сутки, что указывает на олигурию. В дальнейшем диурез может снизиться до 50 миллилитров в сутки, что приводит к анурии.

Это состояние сопровождается тошнотой, отсутствием аппетита и рвотой. Затем симптоматика усиливается, и возникают следующие клинические проявления:

• сонливость,
• заторможенность,
• нарушения сознания,
• судороги,
• галлюцинации,
• сухость кожи,
• бледность с кровоизлияниями,
• отеки,
• глубокое частое дыхание,
• тахикардия,
• аритмия,
• гипертония,
• вздутие живота,
• диарея.

Читайте также: симптомы острой почечной недостаточности.

Диагностика

В клиническом анализе крови могут быть выявлены анемия, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. На начальных стадиях заболевания анемия может быть незначительной, но при остром воспалении мочевых путей показатели крови становятся характерными. Острая почечная недостаточность снижает иммунитет, что может привести к серьезным осложнениям, таким как пневмония и нагноение ран в местах установки катетеров.

В общем анализе мочи наблюдаются белок, цилиндры и пониженная плотность, что характерно для периода олигурии. При восстановлении диуреза низкая плотность мочи и протеинурия сохраняются, добавляются лейкоцитурия, цилиндрурия и эритроцитурия.

Для лабораторной диагностики важны следующие показатели:

• креатинин,
• мочевина,
• электролиты крови — калий и натрий.

Также проводится биохимический контроль работы печени и свертывающей системы крови. Для острой почечной недостаточности характерно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Исследуется работа сердца: записывается и расшифровывается электрокардиограмма, что позволяет определить уровень калия в сердечной мышце. У пациентов с нарушениями функции почек часто возникают аритмии, что может привести к гиперрефлексии и остановке сердца.

На ультразвуковом исследовании почек оцениваются размеры почек, наличие обструкции и кровоснабжение органов.

Дополнительными методами диагностики являются рентгенологическое обследование органов грудной клетки, включая легкие и сердце.

Лечение острой почечной недостаточности

Лечение любой патологии должно начинаться с устранения причины. Это особенно важно при постренальных причинах почечной недостаточности, таких как обструкция мочевыводящих путей. В таких случаях проводят катетеризацию мочевого пузыря или хирургическое восстановление проходимости.

Если поражены сами почки, на первых этапах вводят препараты, улучшающие кровоснабжение и кровоток в нефронах. К таким лекарствам относятся эуффилин, дофамин, смеси 10% и 20% растворов глюкозы с инсулином, дротаверин и папаверин. Объем растворов для разведения вводимых препаратов должен быть минимальным.

При острой почечной недостаточности, вызванной нарушением кровообращения и патологиями крови, объем инфузии не ограничен. Для лечения также применяются диуретики, такие как фуросемид, маннитол и глицерол.

Продолжительность лечения зависит от причин и стадии, на которой начато лечение.

Этиология

Этиология преренальной ОПН

Преренальная ОПН развивается при состояниях, сопровождающихся снижением сердечного выброса, таких как тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аритмия, тампонада сердца и кардиогенный шок. Часто причиной становится уменьшение объема внеклеточной жидкости, что наблюдается при диарее, дегидратации, острой кровопотере, ожогах и асците, вызванном циррозом печени. Также ОПН может возникать из-за выраженной вазодилатации при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Этиология ренальной ОПН

Ренальная острая почечная недостаточность (ОПН) возникает при токсическом воздействии на почечную паренхиму, вызванном удобрениями, ядовитыми грибами, солями меди, кадмия, урана и ртути. Она также может развиваться из-за бесконтрольного приема нефротоксичных медикаментов, таких как противоопухолевые препараты, некоторые антибиотики и сульфаниламиды. Рентгенконтрастные вещества и указанные препараты в обычных дозах могут вызвать ренальную ОПН у пациентов с нарушенной функцией почек.

Кроме того, эта форма ОПН возникает при высоком уровне миоглобина и гемоглобина в крови, что может происходить при макрогемоглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травмах, а также в состоянии наркотической или алкогольной комы. Реже ренальная ОПН развивается из-за воспалительных заболеваний почек.

Этиология постренальной ОПН

Развивается при механическом нарушении пассажа мочи из-за двусторонней обструкции мочевых путей камнями. Реже это происходит при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, а также при туберкулезе, уретритах, периуретритах и дистрофических изменениях забрюшинной клетчатки.

При тяжелых травмах и обширных хирургических вмешательствах острая почечная недостаточность может быть вызвана несколькими факторами, такими как шок, сепсис, переливание крови и применение нефротоксичных препаратов.

Симптомы ОПН

Выделяют четыре фазы острой почечной недостаточности (ОПН):

• Начальная фаза ОПН

Состояние пациента зависит от основного заболевания, вызывающего ОПН. Эта фаза обычно не имеет характерных симптомов, поэтому клинически не проявляется. Циркуляторный коллапс, возникающий в начале, длится недолго и часто остается незамеченным. Неспецифичные симптомы (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) маскируются проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.

• Олигоанурическая фаза ОПН

Анурия встречается редко. Объем мочи составляет менее 500 мл в сутки. Характерны выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия и метаболический ацидоз. Наблюдаются понос, тошнота и рвота. При отеке легких из-за гипергидратации возникают одышка и влажные хрипы. Пациент может быть заторможен, сонлив и впадать в кому. Часто развиваются перикардит и уремический гастроэнтероколит с возможными кровотечениями. Снижение иммунитета повышает риск инфекций, таких как панкреатит, стоматит, паротит, пневмония и сепсис.

Олигоанурическая фаза развивается в течение первых трех суток после воздействия. Позднее начало этой фазы является неблагоприятным признаком. Средняя продолжительность составляет 10-14 дней, но период олигурии может варьироваться от нескольких часов до 6-8 недель. Длительная олигурия чаще наблюдается у пожилых пациентов с сосудистыми заболеваниями. Если олигурия продолжается более месяца, требуется дополнительная диагностика для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии или диффузного некроза коры почек.

• Диуретическая фаза ОПН

Эта фаза длится около двух недель. Суточный диурез постепенно увеличивается до 2-5 литров, восстанавливается водно-электролитный баланс. Возможна гипокалиемия из-за значительных потерь калия с мочой.

• Фаза выздоровления

В этой фазе продолжается восстановление почечных функций, что занимает от 6 месяцев до 1 года.

Осложнения ОПН

Выраженность нарушений, связанных с почечной недостаточностью (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса), зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При выраженной олигурии уровень клубочковой фильтрации снижается, что приводит к уменьшению выделения электролитов, воды и продуктов азотного обмена, а также к более значительным изменениям в составе крови.

• Нарушения водно-солевого обмена

Олигурия увеличивает риск водной и солевой перегрузки. Гиперкалиемия при острой почечной недостаточности возникает из-за недостаточного выведения калия при нормальном уровне его высвобождения из тканей. У пациентов без олигурии уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут. Более высокая гиперкалиемия может указывать на экзогенную (переливание крови, лекарства, продукты с высоким содержанием калия) или эндогенную (гемолиз, деструкция тканей) калиевую нагрузку.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются при уровне калия выше 6,0-6,5 ммоль/л. Пациенты жалуются на мышечную слабость, в некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Изменения ЭКГ включают снижение амплитуды зубцов P, увеличение интервала P-R и брадикардию. Значительное повышение калия может привести к остановке сердца.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия и слабо выраженная гипермагниемия.

• Изменения крови

Выраженная азотемия угнетает эритропоэз и сокращает продолжительность жизни эритроцитов, что приводит к нормоцитарной нормохромной анемии.

• Иммунные нарушения

Угнетение иммунитета увеличивает риск инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Инфекции усугубляют течение заболевания и могут стать причиной смерти. Воспаление может развиваться в области послеоперационных ран, а также затрагивать полость рта, дыхательную систему и мочевыводящие пути. Частым осложнением является сепсис, вызванный как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

• Неврологические нарушения

Пациенты могут испытывать сонливость, спутанность сознания, дезориентацию и заторможенность, чередующуюся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще встречается у пожилых людей.

• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

При ОПН могут развиваться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит и артериальная гипертензия.

• Нарушения деятельности ЖКТ

Пациенты жалуются на дискомфорт в брюшной полости, тошноту, рвоту и потерю аппетита. В тяжелых случаях может развиться уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Диагностика ОПН

Основным признаком острой почечной недостаточности (ОПН) является повышение уровня калия и азотистых соединений в крови при значительном снижении объема выделяемой мочи, вплоть до анурии. Оценка суточного объема мочи и концентрационной способности почек осуществляется по результатам пробы Зимницкого. Важно также мониторить биохимические показатели крови, такие как мочевина, креатинин и электролиты. Эти данные помогают оценить тяжесть ОПН и эффективность лечения.

Ключевая задача диагностики ОПН — определить ее форму. Для этого проводят УЗИ почек и мочевого пузыря, что позволяет выявить или исключить обструкцию мочевыводящих путей. В некоторых случаях выполняется двусторонняя катетеризация лоханок. Если оба катетера свободно проходят в лоханки, но моча не выделяется, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН.

При необходимости для оценки почечного кровотока проводят УЗДГ сосудов почек. Подозрение на канальцевый некроз, острый гломерулонефрит или системное заболевание служит показанием для биопсии почки.

Лечение ОПН

Лечение в начальной фазе

Терапия направлена на устранение причины нарушения функции почек. При шоке важно восполнить объем циркулирующей крови и нормализовать артериальное давление. При отравлении нефротоксинами проводят промывание желудка и кишечника. Современные методы лечения в урологии, такие как экстракорпоральная гемокоррекция, позволяют быстро очистить организм от токсинов, вызывающих острую почечную недостаточность. Для этого применяются гемосорбция и плазмаферез. При обструкции восстанавливают нормальный отток мочи, удаляя камни из почек и мочеточников, устраняя стриктуры мочеточников и опухоли.

Лечение в фазе олигурии

Для стимуляции диуреза пациенту назначают фуросемид и осмотические диуретики. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводят допамин. При определении объема вводимой жидкости необходимо учитывать не только потери при мочеиспускании, рвоте и опорожнении кишечника, но и потери при потоотделении и дыхании. Пациента переводят на безбелковую диету и ограничивают поступление калия с пищей. Проводится дренирование ран и удаление некротических участков. При выборе дозы антибиотиков учитывается тяжесть поражения почек.

Показания к гемодиализу

Гемодиализ назначается при уровне мочевины 24 ммоль/л и калия 7 ммоль/л. Показаниями к процедуре являются симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация. В настоящее время нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализ для предотвращения осложнений, связанных с нарушениями метаболизма.