Размер мочеточника у женщин

Анатомия, гистология, физиология:

Началом мочеточника является суженный участок почечной лоханки. Конец мочеточника проходит через стенку мочевого пузыря и открывается в его слизистой оболочке щелевидным мочеточниковым отверстием. При впадении в мочевой пузырь верхняя часть стенки мочеточника образует складку, выстланную слизистой оболочкой с обеих сторон.

Содержимые в этой складке мышечные волокна позволяют слизистой оболочке сокращаться и закрывать просвет мочеточника, предотвращая затекание мочи из мочевого пузыря. Стенка мочеточника включает мышечную оболочку, состоящую из пучков мышц различной толщины, расположенных в косом, продольном и поперечном направлениях. Слизистая оболочка мочеточника состоит из многорядного переходного эпителия и собственной пластинки, богатой эластическими волокнами. На протяжении всего мочеточника слизистая образует продольные складки.

Снаружи мочеточник покрыт адвентициальной оболочкой и фасцией.

Мочеточник располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Различают брюшную и тазовую части мочеточника. Длина мочеточника у взрослого человека составляет от 28 до 34 см в зависимости от роста и высоты расположения почки. Мочеточник справа примерно на 1 см короче, чем слева; около 1,5 см мочеточника расположено интрамурально — в стенке мочевого пузыря.

Поперечник мочеточника неодинаков — сужения чередуются с веретенообразными расширениями. Просвет наиболее узкий в начале (диаметр 2—4 мм) и в месте перехода в малый таз (диаметр 4—6 мм). Наиболее широкий отдел — брюшной (8—15 мм). Тазовый отдел представляет собой равномерно расширенную трубку с просветом до 6 мм. Стенка мочеточника обладает высокой эластичностью и может значительно расширяться (до 8 см в диаметре) при затруднениях в оттоке мочи.

Сосуды мочеточника располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные ветви отходят от почечных, яичковых или яичниковых артерий в верхнем отделе, а в нижнем — от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной). Венозная кровь оттекает в одноименные вены. Регионарные лимфатические узлы для нижнего отдела — внутренние подвздошные, для среднего — поясничные (почечные). Иннервация осуществляется вегетативными нервными сплетениями брюшной полости и таза.

Мочеточники обладают автономной ритмичной моторной функцией. Генератором ритмических сокращений является пейсмекер, расположенный в области верхушки лоханочно-мочеточникового соустья. Ритм сокращений изменяется в зависимости от положения тела, скорости образования мочи, состояния нервной системы и раздражения нижних мочевых путей.

Сократительная способность гладкой мускулатуры мочеточника зависит от концентрации ионов кальция. Давление в мочеточнике (40 см вод. ст. в верхнем отделе и до 60 см вод. ст. в нижнем) обеспечивает максимальную перфузию мочи, равную 10 мл/мин. Давление в тазовом отделе меняется в широких пределах в зависимости от давления в мочевом пузыре. Благодаря единой иннервации терминальной части мочеточника, их устьев и мочепузырного треугольника осуществляется координация деятельности мочеточника и мочевого пузыря, что предотвращает пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Методы исследования мочеточника:

Методы исследования мочеточника включают общеклинические (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия), рентгенологические и инструментальные.

При заболеваниях мочеточника пациенты часто жалуются на боли, которые могут быть ноющими, колющими или приступообразными. Боль может иррадиировать из поясничной области в низ живота: из верхнего отдела мочеточника — в чревную или подвздошную область, из среднего — в паховую, из нижнего — в половые органы. При поражении тазового отдела и внутристеночной части мочеточника наблюдается дизурия.

При пальпации определяются напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность вдоль мочеточника. Нижний отдел мочеточника можно пальпировать при бимануальном исследовании через влагалище или прямую кишку. Лабораторные исследования мочи позволяют выявить лейкоцитурию и гематурию. Цистоскопия позволяет осмотреть устья мочеточника, оценить их форму и расположение, а также наличие патологических выделений (гноя, крови и др.). Хромоцистоскопия помогает установить нарушение оттока мочи по мочеточнику, например, при его повреждении или закупорке камнем.

Катетеризация мочеточника имеет высокую диагностическую ценность. Она позволяет определить уровень препятствия, отвести мочу или получить ее для исследования, а также выполнить ретроградную уретеропиелографию. Рентгенологическое исследование мочеточника начинается с обзорной урографии. На обзорном снимке мочеточника сами мочеточники не видны, но по их ходу можно обнаружить тени конкрементов. Ход мочеточника удается проследить на экскреторных (инфузионных) урограммах.

Патология:

Пороки развития мочеточника включают аплазию, удвоение, стеноз, дивертикул, уретероцеле, нейромышечную дисплазию, везикоренальный рефлюкс, а также ретрокавальное или ретроилеальное положение и эктопию устья мочеточника. В некоторых случаях эти пороки могут не проявляться клинически.

Например, удвоение мочеточника может не вызывать нарушений и обнаруживается случайно при обследовании по другим причинам. Однако чаще всего пороки развития приводят к нарушению функции верхних мочевых путей. Анатомическая и функциональная обструкция на любом уровне мочеточника затрудняет отток мочи, что вызывает нарушение перистальтики, стаз мочи, расширение и деформацию мочеточника и коллекторной системы почки, что может привести к пиелонефриту.

Снижение тонуса мышечной оболочки мочеточника может быстро вызвать необратимые изменения в почке и мочеточнике. Прогрессирующее ухудшение почечной функции часто связано с тем, что пороки развития мочеточника сопутствуют порокам развития паренхимы почек.

Пороки развития мочеточника:

При пороках развития мочеточника преобладают симптомы воспаления в мочевых путях. Наблюдаются внезапное повышение температуры, боли в животе и пояснице, дизурические явления, а в моче — лейкоциты и белок. Обострение пиелонефрита может вызывать интеркуррентные заболевания, такие как острые респираторные инфекции и ангина.

При внепузырных подсфинктерных вариантах эктопии устья мочеточника (уретральной, маточной, влагалищной, преддверной) наблюдается постоянное или периодическое подтекание мочи между нормальными актами мочеиспускания. У детей до 1 года при гидронефрозе может пальпироваться увеличенная напряженная почка в брюшной полости.

Ранняя диагностика пороков развития мочеточника значительно улучшает результаты лечения. Однократное выявление в анализе мочи более 50—100 лейкоцитов в поле зрения, особенно в сочетании с повышенной температурой, является показанием для урологического обследования. Ультразвуковое исследование эффективно для выявления дилатации чашечно-лоханочной системы почки, уменьшения толщины почечной паренхимы и расширения проксимального отдела мочеточника. Рентгенологические и радионуклидные методы помогают оценить анатомическое и функциональное состояние почки и мочеточника, установить уровень обструкции и уточнить лечебную тактику.

Лечение пороков развития мочеточника в большинстве случаев оперативное. Перед операцией назначают интенсивную медикаментозную терапию и физиотерапию для купирования и стабилизации воспалительного процесса.

Повреждение мочеточника:

Повреждения мочеточника могут быть открытыми или закрытыми, полными или частичными. Их причиной часто становятся хирургические вмешательства, особенно в гинекологии, а также эндовезикальные процедуры. Основные симптомы включают гематурию, мочевые затеки, выделение мочи из раны и признаки обструкции верхних мочевых путей. Диагностика основывается на анамнезе, клиническом обследовании, экскреторной урографии, хромоцистоскопии, ретроградной урегеропиелографии и ультразвуковом исследовании.

Лечение повреждений мочеточника обычно оперативное. В редких случаях, например, при перфорации тонким мочеточниковым катетером или перевязке мочеточника рассасывающимся материалом во время гинекологической операции, возможно консервативное лечение. В остальных случаях восстановление проходимости и целостности мочеточника достигается через длительное дренирование почки с помощью нефростомии (открытой или пункционной) или катетера-стента.

При интраоперационной травме мочеточника может быть наложен первичный шов. Однако повреждение часто выявляется поздно, когда уже наблюдается значительная мочевая инфильтрация и воспаление в окружающей клетчатке. В таких случаях первое оперативное вмешательство ограничивается дренированием почки, а восстановительная операция проводится не ранее чем через 4—6 недель после травмы. Для профилактики хирургических повреждений при операциях на органах малого таза рекомендуется предоперационная катетеризация мочеточника.

Заболевания:

Уретерит может быть первичным (очень редко) и вторичным, возникающим как осложнение воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также воспаления адвентициальной оболочки мочеточника и парауретеральной клетчатки (периуретерита), забрюшинного фиброза, аппендикулярного абсцесса и простатита.

Клиническая картина включает признаки нарушения проходимости мочи по мочеточнику, что проявляется болями в поясничной области, вплоть до почечных колик, и острым воспалительным процессом верхних мочевых путей. Диагноз ставится на основе данных экскреторной урографии, хромоцистоскопии и ультрасонографии. При значительном нарушении пассажа мочи требуется не только интенсивная антибактериальная терапия, но и дренирование почки.

Кистозный уретерит:

Кистозный уретерит — редкая форма хронического уретерита, при которой на слизистой оболочке мочеточника образуются мелкие кисты с прозрачным содержимым. Виллезный (ворсинчатый) уретерит характеризуется продуктивным воспалением, гиперплазией эпителия и образованием мелких ворсин на слизистой. Оба типа уретерита считаются предраковыми заболеваниями. Консервативное лечение обычно неэффективно. При одностороннем поражении в тяжелых случаях проводят нефроуретерэктомию.

Туберкулез мочеточника:

Туберкулез мочеточника возникает вторично из-за распространения туберкулезного процесса из почки. Клинические проявления включают нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям. Диагноз ставится на основе экскреторной урографии, где выявляются изменения мочеточника, наличие стриктур и характерные изменения в почке. Цистоскопия показывает буллезный отек слизистой оболочки устья, которое может принимать воронкообразную форму, а также специфические высыпания в виде бугорков.

Нарушения нервно-мышечного тонуса и трофики мочеточника и мочевого пузыря, а также рубцово-склеротические изменения могут приводить к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Лечение начальных стадий туберкулеза консервативное: назначаются противотуберкулезные препараты, а при подозрении на рубцевание и стриктуры — бужирование мочеточника. При наличии стриктуры и уретерогидронефроза показаны резекция мочеточника, уретероцистоанастомоз, а при выраженной потере функции почки — нефроуретерэктомия.

Конкременты мочеточника всегда вторичны и чаще всего располагаются над физиологическими сужениями или стриктурами. Длительное нахождение конкремента может привести к образованию стриктуры и, реже, к пролежню мочеточника. Клиническая картина заболевания типична для мочекаменной болезни. Рентгенопозитивные камни видны на обзорной рентгенографии, рентгенонегативные — при контрастировании мочевых путей. Ультразвуковое исследование может показать дилатацию чашечно-лоханочной системы и расширение верхней трети мочеточника.

Для дифференциальной диагностики конкрементов нижней трети мочеточника с флеболитами выполняется рентгенография в разных проекциях с введением рентгенопозитивного катетера. При подозрении на рентгенонегативный камень или папиллярную опухоль мочеточника проводят ретроградные уретерограммы с контрастным веществом. Также применяются радионуклидные методы (ренография, динамическая нефросцинтиграфия) для оценки функции почки.

При длительном нахождении камня и выраженной ретенции верхних мочевых путей, а также при значительном снижении функции почки сначала выполняется чрескожная пункционная нефростомия для деблокации, а затем (через 3–4 недели) повторяются рентгенорадиологические методы, включая почечную артериографию, для выбора лечебной тактики.

Консервативное лечение показано при кратковременном нахождении камня, его соответствующих размерах, отсутствии активного воспалительного процесса и значительного снижения функции почки. Назначаются водные нагрузки, спазмолитики и терапия для изгнания конкремента (медикаментозное лечение, вибротерапия, ультразвуковая стимуляция).

При отсутствии эффекта показаны эндоуретеральная экстракция камня и контактная уретеролитотрипсия. Современным методом лечения уретеролитиаза является дистанционная литотрипсия, однако она может вызвать осложнения, требующие операции. При больших камнях и рубцовых изменениях стенки мочеточника лечение будет оперативным.

Стриктуры мочеточника:

Стриктуры мочеточника могут быть врожденными или возникать в результате патологических процессов, таких как туберкулез, мочекаменная болезнь или гнойный уретерит. Врожденные стриктуры чаще всего локализуются в пиелоуретеральном сегменте и связаны с гиперплазией мышц или наличием нижнеполярного добавочного сосуда почки.

Существует два типа стриктур: истинные, возникающие из-за патологического процесса в стенке мочеточника, и ложные, вызванные сдавлением извне, например, добавочным сосудом, опухолью или рубцовым тяжем. Развитие стриктуры приводит к ретенции мочи в вышележащих отделах мочеточника и почки, что может вызвать гидро- или уретерогидронефроз. Эти состояния определяют клиническую картину заболевания. Для выбора тактики и объема оперативного лечения применяют рентгенорадионуклидные методы.

Лейкоплакия мочеточника:

Лейкоплакия мочеточника встречается очень редко. Ее причиной являются хронический воспалительный процесс и длительно стоящие камни. Клиническая картина характеризуется постепенно развивающейся обструкцией верхних мочевых путей, что приводит к уретерогидронефрозу. В моче можно обнаружить чешуйки или пласты ороговевшего эпителия.

Малакоплакия мочеточника:

Малакоплакия мочеточника — редкое заболевание неясной этиологии. На слизистой оболочке образуются желтоватые или бурые узелки и бляшки, которые слегка выступают, мягкие и окружены гиперемией. Иногда они могут изъязвляться. Диагностика и лечение аналогичны таковым при лейкоплакии.

Опухоли:

Первичные опухоли мочеточника встречаются редко и делятся на эпителиальные и соединительнотканные. Эпителиальные опухоли чаще всего представлены папилломами и плоскоклеточным раком, реже — аденокарциномой. Выделяют папилломы без инвазивного роста, с инвазивным ростом и непапиллярные опухоли с инвазивным ростом.

Чаще всего опухоли локализуются в нижней трети мочеточника, быстро прорастая в его стенку и метастазируя. Опухолевый процесс может быть двусторонним. Основные симптомы включают гематурию и боль. По мере роста опухоли затрудняется отток мочи, что приводит к гидронефрозу. В диагностике важны рентгенологические методы. На экскреторных урограммах по ходу мочеточника выявляется дефект наполнения, особенно выраженный при папиллярных новообразованиях.

В зоне опухоли мочеточник обычно расширен. При запущенном процессе может произойти полная окклюзия, в этом случае помогает ретроградная уретерография. При проведении катетера по мочеточнику мимо опухоли может возникнуть гематурия, а при продвижении вверх начинает выделяться прозрачная моча (симптом Шевассю). Диагноз опухолей мочеточника подтверждают цистоскопия и цитологическое исследование осадка мочи, где находят опухолевые клетки. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах выявляют с помощью лимфографии.

Лечение опухолей мочеточника оперативное; лучевая терапия неэффективна. Прогноз на срок более 5 лет в большинстве случаев неблагоприятный, даже после операции. Пациенты, перенесшие операцию, нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическими цистоскопиями и экскреторными урографиями на протяжении всей жизни.

Операции:

Цель уретеропластики — восстановление проходимости мочеточника и сохранение функции почки. Это достигается мобилизацией тканей мочеточника или его замещением, например, протезом. При стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента чаще выполняют резекцию лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового соустья.

Если нарушение проходимости мочеточника вызвано добавочным сосудом к нижнему полюсу почки, мочеточник перемещают кпереди от сосуда, иссекают измененный участок и формируют антевазальный уретеропиелоанастомоз. Реконструктивные операции на мочеточнике обычно завершаются нефропиелостомией.

При рубцовом сужении, свище или травме мочеточника в нижней трети выполняют уретероцистонеостомию для формирования нового мочеточниково-пузырного соустья. Противопоказаниями являются высоко расположенный дефект мочеточника, опухолевая инфильтрация тазовой клетчатки и поражение мочевого пузыря.

Для профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса вновь сформированное соустье соединяют с мочевым пузырем. В просвет анастомозированного мочеточника вводят дренаж на глубину 12—15 см и оставляют на 1,5—2 недели. Субмукозное расположение мочеточника при наполненном мочевом пузыре придавливает его к мышечной стенке, что предотвращает рефлюкс мочи. Это особенно важно при нейромышечной дисплазии мочеточника.

При поражении тазовой части мочеточника, когда реимплантация или уретероуретероанастомоз невозможны, показан непрямой уретероцистоанастомоз: дефект мочеточника замещают тканями мочевого пузыря.

Уретероуретероанастомоз конец в конец выполняют при травме или вынужденном рассечении мочеточника, а также при ретрокавальном расположении. Максимально допустимая резекция ткани, позволяющая сопоставить концы без натяжения, составляет 5 см. Анастомоз конец в бок чаще выполняется при перекрестном уретероуретероанастомозе, используемом вместо уретерокутанеостомии, а также после уретеросигмоанастомоза для снижения частоты восходящей инфекции в почках и при высоком мочеточниковом свище. Противопоказанием к операции является мочекаменная болезнь.

Замещение пораженного мочеточника трансплантатами из сосудов, маточной трубы или червеобразного отростка практически не используется. Наиболее приемлемым является замещение мочеточника петлей тонкой кишки (интестинальная пластинка мочеточника). Потребность в такой операции возникает при значительном дефекте или распространенной стриктуре, а также при ретроперитонеальном фиброзе и нейромышечной дисплазии.

Протезирование мочеточника показано при обструкции большой протяженности, когда другие способы замещения невозможны (опухоли таза, пострадиационные стриктуры и др.). Противопоказаниями являются деструктивные заболевания почек, мочекаменная болезнь и активный пиелонефрит с фосфатурией. В качестве протезов используют трубки из силиконовой резины с родергоновой манжетой и антирефлюксным клапаном.

Выход из почки образуется суженым отверстием лоханки. Устье мочеточника располагается внутри мочевого пузыря, проходит насквозь стенку и образует на слизистой оболочке пузыря щелевидные отверстия. В месте впадения образуется складка, покрытая слизистой оболочкой.

Мочеточник делится на три отдела:

1. Брюшной — проходит по забрюшинной клетчатке в задней стенке живота, направляется к малому тазу и прилегает спереди к большой поясничной мышце. Начальная часть правого мочеточника лежит позади двенадцатиперстной кишки, а ближе к тазу — за брыжейкой сигмовидной кишки. Ориентиром для левого служит задняя стенка изгиба между двенадцатиперстной и тощей кишкой.

2. Тазовый — у женщин располагается позади яичника, огибает шейку матки и идет вдоль широкой связки матки, укладываясь между стенкой мочевого пузыря и влагалищем. У мужчин мочеточник проходит кнаружи и кпереди от семявыносящего протока, затем входит в мочевой пузырь почти под верхним краем семенного пузырька.

3. Дистальный — проходит в толще стенки мочевого пузыря и составляет до 1,5 см в длину, называется интрамуральным.

В клинической практике мочеточник делят на три равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю. У взрослого человека длина мочеточника составляет 28-34 см, что зависит от роста и высоты расположения почек. У женщин длина органа на 2-2,5 см короче, чем у мужчин. Правый мочеточник на 1 см короче левого из-за более низкого расположения правой почки.

Просвет мочеточника неодинаков: сужения чередуются с участками расширения. Наиболее узкие части находятся:

• рядом с лоханкой;
• на границе брюшного и тазового отделов;
• при впадении в мочевой пузырь.

Здесь диаметр мочеточника составляет 2-4 мм и 4-6 мм соответственно. Между суженными участками выделяют сегменты:

• пиелоуретральный сегмент (верхний);
• участок перекреста с подвздошными сосудами (средний);
• пузырно-мочеточниковый сегмент (нижний).

Брюшной и тазовый отделы мочеточника отличаются по просвету: в области брюшной стенки он составляет 8-15 мм, в тазу — не более 6 мм. Однако благодаря хорошей эластичности стенки мочеточник может расширяться до 8 см в диаметре, что помогает выдерживать задержку мочи и застойные явления.

Строение мочеточника поддерживается:

• изнутри — слизистой оболочкой;
• в среднем слое — мышечной тканью;
• снаружи — адвентициальной оболочкой и фасцией.

Слизистая состоит из переходного эпителия и пластины с эластическими и коллагеновыми волокнами. Внутренняя оболочка образует продольные складки, защищающие целостность при растяжении. В слизистый слой прорастают мышечные волокна, которые закрывают просвет от обратного затекания мочи.

Мышечный слой образован пучками клеток, идущими в разных направлениях. Верхняя часть включает два слоя: продольный и циркулярный. Нижняя часть укреплена тремя слоями: двумя продольными (внутренним и наружным) и средним циркулярным.

Ткани мочеточника получают питание из артериальной крови. Сосуды располагаются в адвентициальной оболочке и проникают в стенку мелкими капиллярами. Артериальные ветки отходят от яичниковой артерии у женщин и яичковой у мужчин, а также от почечной артерии. Средняя треть получает кровь из брюшной аорты и внутренних подвздошных артерий, а нижний отдел — от разветвлений внутренней подвздошной артерии.

Венозный кровоток образован одноименными венами, расположенными параллельно с артериями. Из нижнего отдела кровь оттекает в ветви внутренней подвздошной вены, а из верхнего — в яичниковую (яичковую). Лимфоотток идет по собственным сосудам во внутренние подвздошные и поясничные лимфоузлы.

Функции мочеточников контролируются вегетативной нервной системой через нервные узлы в брюшной и тазовой полости. Нервные волокна входят в состав мочеточникового, почечного и нижнего подчревного сплетений. К верхней части подходят ветки блуждающего нерва, а нижняя имеет иннервацию с тазовыми органами.

Главная задача мочеточников — проталкивание мочи от лоханки до мочевого пузыря. Эта функция обеспечивается автономной сократительной способностью мышечных клеток. В лоханочно-мочеточниковом сегменте находится водитель ритма (пейсмекер), задающий темп сокращений. Ритм может изменяться в зависимости от:

• положения тела;
• скорости фильтрации и образования мочи;
• сигналов нервных окончаний;
• состояния мочевого пузыря и уретры.

Доказано, что ионы кальция влияют на сократительную функцию мочеточников. Концентрация кальция в клетках гладкой мускулатуры определяет силу сокращений. Давление внутри мочеточника превышает аналогичный показатель в лоханке и мочевом пузыре: в верхнем отделе оно равно 40 см вод. ст., ближе к мочевому пузырю — до 60 см вод. ст. Это давление позволяет «перекачивать» мочу со скоростью 10 мл в минуту. Общая иннервация мочеточника и прилегающей части мочевого пузыря координирует мышечные усилия этих органов, что предотвращает обратный заброс мочи.

У новорожденного длина мочеточника составляет 5-7 см и имеет извитую форму. К четырем годам длина достигает 15 см, а внутренняя часть постепенно вырастает с 4-6 мм у грудничков до 10-13 мм к 12 годам. Мышечный слой у новорожденных развит слабо, эластичность снижена из-за тонких коллагеновых волокон, однако механизм сокращения обеспечивает эвакуацию мочи с частым ритмом.

Врожденные аномалии развития включают:

• атрезию — полное отсутствие мочеточниковой трубки или выходных отверстий;
• мегалоуретер — выраженное расширение диаметра по всей длине;
• эктопию — нарушенное расположение или присоединение мочеточника, включая сообщение с кишечником или вхождение в мочеиспускательный канал, минуя мочевой пузырь.

Для выявления патологии применяют:

• анамнез болезни и жалобы;
• пальпацию живота;
• рентгенологические исследования;
• инструментальные методики.

Патология мочеточников часто сопровождается болями, которые могут быть постоянными, ноющими или приступообразными. Иррадиация болей зависит от локализации: в верхней трети — в подреберье, в средней — в паху, в нижней — в наружные половые органы.

Опытный врач может определить напряжение мышц в передней брюшной стенке по ходу мочеточника. Для детальной пальпации нижнего отдела используют бимануальный подход. Лабораторные анализы мочи могут показать повышенное количество лейкоцитов и эритроцитов, что указывает на поражение нижних мочевыделительных путей.

Цистоскопия позволяет осмотреть отверстия мочеточников изнутри. Хромоцистоскопия с введением красящего вещества помогает заподозрить одностороннюю закупорку. Катетеризацию мочеточника проводят тонким катетером для обнаружения препятствий. Ретроградная уретеропиелография позволяет проверить анатомию мочеточников и проходимость.

Обзорная урограмма не показывает мочеточники, но может указать на локализацию камня. Экскреторная урография с контрастом позволяет проследить ход мочеточников и выявить патологию. Уротомография помогает отделить поражения соседних органов от мочеточника.

Моторику мочеточников изучают с помощью урокимографии, которая позволяет выявить тонус мышц стенки. Знание строения и расположения мочеточников необходимо для диагностики заболеваний мочевыделительной системы и хирургических вмешательств, учитывающих анатомические и возрастные особенности.

Особенности строения мочеточников

Анатомия мочеполовой системы позволяет проследить мышечный слой в мочеточниках, который обеспечивает нормальное движение мочи к мочевому пузырю и защищает от обратного тока. Внутренняя часть мочеточников выстлана эпителием, а снаружи находится фасциальная оболочка.

В местах сужений наблюдаются гладкомышечные волокна, которые при сокращении предотвращают обратный отток мочи в почки.

Мочеточники имеют три сужения:

• Переход лоханки к мочеточнику;
• Средняя треть, плавно переходящая в малый таз;
• Устья мочеточника.

Камни могут застревать в этих участках. Рассмотрим каждое сужение подробнее:

1. Первое сужение, лоханочно-мочеточниковое, представляет наибольшую опасность для камней диаметром более двух сантиметров.
2. Второе сужение, возникающее при перекрещивании, сужается до 4 мм.
3. Третье сужение, пузырно-мочеточниковое, имеет диаметр 1-5 мм и является наиболее узким местом, где камни часто застревают.

Камни образуются в почечной лоханке и могут застревать как в левом, так и в правом мочеточнике с одинаковой частотой. Чаще всего камни формируются в области почек и имеют идентичный состав. Наиболее распространены камни из оксалатов кальция.

Факторы отхождения камней

При планировании курса лечения необходимо учитывать два основных фактора: размер и локализацию камней. Если камень не превышает 4 мм, в 90% случаев не потребуется операция, так как он выйдет самостоятельно. При размере 9 мм вероятность самостоятельного выхода снижается до 50%. В проксимальном отделе шансы на естественный выход практически отсутствуют, и здесь чаще всего требуется операция.

Специалисты используют термин «каменная дорожка», который обозначает совокупность фрагментов камней, образовавшихся со временем, застрявших или вызвавших обструкцию мочеточника у мужчин.

4 основных симптома

Симптомы проявляются, когда камень застревает в мочеточнике. Мужчина испытывает сильные боли и колики, которые возникают внезапно и также быстро прекращаются. Симптоматика зависит от локализации камня. Основные симптомы для каждого отдела:

1. Если небольшие камни находятся в чашечке, ярко выраженных симптомов обычно нет. Их обнаруживают случайно при рентгене или другом обследовании. Такие камни могут вызвать инфекционные заболевания и сильные боли. Большие камни могут привести к обструкции шейки чашечки.

2. Камни в почечной лоханке вызывают обструкцию и боли сбоку. Если развивается инфекция, возможны пиелонефрит или сепсис. При небольших камнях симптомов нет.

3. Камни в проксимальной области мочеточника вызывают острую боль, которая появляется неожиданно. При движении камней место боли меняется.

4. Если камни находятся в дистальных частях, боль может распространяться на паховый канал и наружные половые органы. При локализации камней в пузырно-мочеточниковой области возможно учащенное мочеиспускание.

Существуют симптомы, при которых необходима срочная госпитализация:

• Образование камня при наличии одной почки;
• Невыносимая боль, требующая анальгетиков;
• Лихорадка или лейкоцитоз;
• Тошнота и частые приступы рвоты;
• Проявления азотемии.

Диагностика

Уретра (мочеиспускательный канал) играет важную роль в диагностике данного состояния. Учитываются данные, полученные после пальпации и дополнительных исследований.

Камни в мочеточнике у мужчин диагностируются с помощью пальпации уретры в области промежности. Ректальное исследование необходимо, если камни находятся в задних отделах.

Для диагностики также используют УЗИ мочевого пузыря, которое позволяет обнаружить акустическую тень в уретре. Обязательно назначается анализ мочи для определения воспалительного процесса.

Еще один метод — введение металлического бужа в уретру, что может вызвать ощущение препятствия или небольшого трения.

Для дифференциальной диагностики применяются урография и уретроскопия.

Камни в простате (предстательной железе)

По статистике, около 40% мужчин сталкиваются с заболеваниями простаты в возрасте от 8 до 10 лет после диагностики. Причиной является хронический характер этих болезней, который приводит к застойным явлениям в простатическом секрете. Кроме того, факторы, такие как постоянное переутомление, стресс, переохлаждение и вредные привычки, способствуют образованию камней в простате. Также важны соблюдение личной гигиены, активный образ жизни и регулярная половая жизнь. Для снижения риска образования камней рекомендуется проходить обследования на наличие воспалительных заболеваний мочевыделительной системы.

Тактика действий

Необходимо точно знать размер камня и его местоположение. Если диаметр образования не превышает пяти миллиметров, волноваться не стоит — камень выйдет самостоятельно. Врач может рекомендовать увеличить объем потребляемой жидкости, особенно чистой воды, и назначить анальгетики.

Каждые две недели следует проводить обзорные процедуры, такие как урограммы, чтобы отслеживать движение камня. Пациенту необходимо процеживать мочу для анализа на конкременты. Также важно самостоятельно следить за наличием следующих симптомов:

• Лихорадка;
• инфекционные заболевания мочевой системы;
• сильные, острые боли;
• неконтролируемые приступы рвоты и сильная тошнота.

Лечение

Если на фоне образований развивается инфекционное заболевание, необходимо как можно скорее начать лечение. При отсутствии дискомфорта, выраженной боли и инфекций врач назначает терапию в зависимости от состояния пациента. Полная обструкция почки может привести к её повреждению в течение суток. Изменения в органах почек становятся необратимыми в течение двух недель. Рекомендуется как можно раньше обратиться к специалистам, пройти диагностику и определить курс лечения.

Хирургическое вмешательство

Существует два вида хирургического лечения:

• Полное удаление предстательной железы — простатэктомия;
• Удаление участка, где находится камень — резекция простаты.

Инвазивные методы лечения камней мочеточника включают экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, эндоурологическое извлечение камня и открытое хирургическое вмешательство. Не существует универсальной методики, которая была бы лучше других для лечения всех камней мочеточника. Выбор метода должен основываться на индивидуальных особенностях пациента и опыте хирурга.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) с 1980 года считается методом выбора для неинвазивного лечения камней верхних отделов мочеточника и большинства камней почек. Успех лечения значительно выше для камней верхних отделов мочеточника (98 %) по сравнению с камнями, расположенными на уровне подвздошных сосудов (70 %) и в дистальных отделах мочеточника. Камни в нижних отделах труднее локализовать и лечить с помощью ЭУВЛ. Успех ЭУВЛ также зависит от состава камня, его размера и степени вколоченности.

Уретероскопия. Хотя ЭУВЛ эффективна для большинства пациентов, у некоторых она оказывается неэффективной. С появлением уретероскопов меньшего диаметра (5-11 Fr) эндоурологическое вмешательство стало более безопасным и эффективным. Частота успешного лечения с помощью уретероскопии достигает 97 %. Камни диаметром более 6 мм требуют предварительной фрагментации, для чего обычно используют ультразвуковую, лазерную или электрогидравлическую литотрипсию.

Уретеролитотомия применяется менее чем у 2 % пациентов, когда ЭУВЛ или эндоурологические методы оказались неэффективными. Показаниями к уретеролитотомии также являются анатомические аномалии, такие как стриктура мочеточника, обструкция пузырно-мочеточникового сегмента и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.